Resumé

Depuis le début de l'épidémie du syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA), le nombre de case enregistrés à l'échelle mondiale a franchi le seuil du million vers la fin de l'année 1994, un fait que The New York Times a signalé en six petites phrases d'une page intérieure de son édition du 4 janvier 1995. En fait, comme beaucoup de cas survenant dans le tiers monde échappent couramment à l'enregistrement et au diagnostic, le chiffre réel de cas de SIDA peut bien être quatre fois supérieur. Les statistiques officielles ne tiennent pas non plus compte des millions de gens qui sont séropositifs sans avoir encore développé la maladie au grand jour. La situation est critique en Afrique subsaharienne, car selon les estimations de l'Organisation monidale de la santé (OMS), environ onze millions d'adultes et près d'un million d'enfants y sont contaminés par le virus d'immunodéficience humaine (VIH), alors que les infrastructures de base, les ressources en matière de finances, de gestion, ainsi que de personnel sanitaire capable d'affronter cette catastrophe y sont toutes extrêmement rares. L'Afrique subsaharienne affiche une hétérogénéité géographique, démographique, sociale et culturelle qui explique l'hétérogénéité de l'étendue et de la propagation du VIH et du SIDA, de sorte qu'il est malaisé de dresser un tableau général de cette épidémie dans l'ensemble du continent. Jusqu'à présent, on n'a fait que quelques études de séropositivité représentatives à l'échelle nationale ou régionale, et l'information disponible concerne en grande partie les groupes qui courent le plus de risques d'infection VIH. Certaines caractéristiques et tendances générales

Traduit de l'anglais par André Lux.



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Preventing and Mitigating AIDS in Sub-Saharan Africa: Research and Data Priorities for the Social and Behavioral Sciences Resumé Depuis le début de l'épidémie du syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA), le nombre de case enregistrés à l'échelle mondiale a franchi le seuil du million vers la fin de l'année 1994, un fait que The New York Times a signalé en six petites phrases d'une page intérieure de son édition du 4 janvier 1995. En fait, comme beaucoup de cas survenant dans le tiers monde échappent couramment à l'enregistrement et au diagnostic, le chiffre réel de cas de SIDA peut bien être quatre fois supérieur. Les statistiques officielles ne tiennent pas non plus compte des millions de gens qui sont séropositifs sans avoir encore développé la maladie au grand jour. La situation est critique en Afrique subsaharienne, car selon les estimations de l'Organisation monidale de la santé (OMS), environ onze millions d'adultes et près d'un million d'enfants y sont contaminés par le virus d'immunodéficience humaine (VIH), alors que les infrastructures de base, les ressources en matière de finances, de gestion, ainsi que de personnel sanitaire capable d'affronter cette catastrophe y sont toutes extrêmement rares. L'Afrique subsaharienne affiche une hétérogénéité géographique, démographique, sociale et culturelle qui explique l'hétérogénéité de l'étendue et de la propagation du VIH et du SIDA, de sorte qu'il est malaisé de dresser un tableau général de cette épidémie dans l'ensemble du continent. Jusqu'à présent, on n'a fait que quelques études de séropositivité représentatives à l'échelle nationale ou régionale, et l'information disponible concerne en grande partie les groupes qui courent le plus de risques d'infection VIH. Certaines caractéristiques et tendances générales Traduit de l'anglais par André Lux.

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Preventing and Mitigating AIDS in Sub-Saharan Africa: Research and Data Priorities for the Social and Behavioral Sciences émergent cependant. On observe une concentration géographique des pays les plus atteints: à l'exception de la Côte d'Ivoire en Afrique occidentale, on les retrouve dans une région d'Afrique orientale et méridionale qui s'étend de l'Ouganda et du Kénya vers le sud pour inclure le Rwanda, le Burundi, la Tanzanie, Le Malawi, la Zambie, le Zimbabwé et le Botswana. Les patients actuellement en quête de soins ont probablement contracté le virus il y a plusieurs années. C'est pourquoi, indépendamment de la gravité de la situation telle qu'elle apparaît actuellement, l'avenir nous réserve une augmentation très sensible du nombre des décès par SIDA en Afrique subsaharienne. A en croire les projections des démographes, l'espérance de vie tombera en l'an 2010 de 66 à 33 ans en Zambie, de 70 à 40 au Zimbabwe, de 68 à 40 au Kénya et de 59 à 31 en Ouganda. IL FAUT AGIR SANS TARDER Nous disposons de données encourageantes sur l'efficacité possible des programmes d'intervention visant à modifier les comportements en vue de prévenir la propagation du VIH. Partout en Afrique, la prise de conscience du danger est très vive, avec en conséquence une poussée spectaculaire de la vente de condoms depuis quelques années. Comme autres constatations prometteuses, citons la réduction récente de la prévalence de l'infection par le VIH-I chez les jeunes hommes en Ouganda et la preuve que le traitement des maladies transmises sexuellement (MTS) en Tanzanie peut réduire la propagation du VIH. Cependant, beaucoup de ces interventions avaient un caractère expérimental à petite échelle et ne suffisent donc pas à renverser la tendance de l'épidémie. En attendant, les chances de découvrir un vaccin ou un traitement efficace sont bien minces. Il faut ajouter que même si ces chances devenaient réalité, cela ne suffirait pas pour vaincre rapidement cette épidémie; en effet, l'efficacité de ces vaccins serait imparfaite, leurs coûts élevés et leur distribution loin d'être généralisée. En outre, un grand nombre parmi les millions de personnes déjà porteuses du VIH n'ont pas conscience de leur état et forment dès lors un bassin capable de transmettre le virus à de nouvelles cohortes. C'est pourquoi la première et probablement la plus importante ligne de défense contre le VIH/SIDA en Afrique subsaharienne sera dans un avenir prévisible de changer les comportements humains de manière à ralentir le rythme ou à limiter la propagation de ce fléau. Il nous faut accentuer et améliorer les recherches en matière sociale et comportementale pour mettre au point des stratégies préventives plus efficaces et plus acceptables, et pour découvrir des procédés capables de mieux atténuer les effets négatifs de cette épidémie. Le meilleur argument en faveur de l'urgence d'une action immédiate destinée à ralentir à l'avenir l'extension du VIH, est peut-être de souligner, conformément à la suggestion faite plus haut, qu'en beaucoup de régions du continent l'épidémie n'a pas encore atteint son plafond. Le VIH tend à se répandre comme une traînée

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Preventing and Mitigating AIDS in Sub-Saharan Africa: Research and Data Priorities for the Social and Behavioral Sciences de poudre auprès des personnes à qui leurs comportements font courir des risques élevés d'infection, notamment celles qui font commerce de leur corps et leurs clients; il se répand ensuite dans l'ensemble de la population, d'abord lentement, ensuite à un rythme accéléré. Cette maladie s'est déjà installée solidement dans beaucoup de pays d'Afrique subsaharienne, mais pas dans tous. Puisque l'efficacité des dépenses engagées dans la prévention diminue rapidement avec la propagation de l'épidémie, le calendrier des interventions est un facteur crucial. Si les efforts d'endiguement échouent maintenant, cela voudra dire qu'il faudra entreprendre à l'avenir des interventions beaucoup plus coûteuses et difficiles. Il y a une autre raison d'agir maintenant pour rendre leur force de frappe aux programmes de lutte contre le VIH et le SIDA; en effet, les gouvernements du continent sont arrivés à une croisée des chemins décisive en ce qui regarde leurs efforts de prévention. Depuis leur lancement à la fin des années 80, les programmes nationaux de prévention ont fonctionné sur la base de l'hypothèse voulant que l'éducation sanitaire traditionnelle au chapitre du VIH/SIDA suffirait à enclencher des changements de comportement à grande échelle. Cela ne s'est pas avéré exact. La façon la plus optimiste d'interpréter les résultats de ces programmes est de constater qu'ils n'ont pas répondu aux espoirs placés en eux. Au même moment, la direction générale de l'effort global de lutte contre le SIDA change de mains, ce qui offre l'occasion rêvée de passer en revue les résultats obtenus jusqu'à présent et de mettre en oeuvre une stratégie d'ensemble cohérente pour un avenir prévisible. En réponse à une recommandation du Bureau de direction de l'OMS et avec des engagements fermes de la part d'autres organismes des Nations Unies en faveur de la lutte contre le SIDA, un programme conjoint des Nations Unies sur le SIDA (UNAIDS) s'est créé dans le but d'assurer une meilleure coordination entre ces différents organismes et de renforcer leur capacité de prise en charge globale de ce problème. Enfin, diverses raisons font que les efforts actuels de prévention contre le SIDA souffrent peut-être d'essoufflement. Une certaine «lassitude à financer» se fait jour chez des organismes et gouvernements des pays développés, en partie parce que ces pays réalisent que l'épidémie ne les frappera probablement pas autant qu'ils ne l'avaient d'abord craint, en partie aussi parce qu'ils sont incapables de voir comment l'argent dépensé et les efforts de prévention consentis jusqu'à présent ont influencé le cours de cette épidémie. De plus, les donateurs internationaux ne veulent pas s'engager à prendre en charge de plus en plus de sidatiques dans des pays qui ne consacraient en moyenne à la santé que 15 dollars U.S. par habitant en 1990. En Afrique, la conséquence la plus visible de la «lassitude à financer» est le fait que les conseillers résidants du Programme global de l'OMS sur le SIDA ont été retirés des programmes nationaux de contrôle du SIDA. Les coûts tant humains que financiers de cette réduction de l'aide sont énormes, ce qui augmente l'urgence pour les Africains et leurs gouvernements de passer à l'action. Nous recommandons la production de recherches et de données dans le

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Preventing and Mitigating AIDS in Sub-Saharan Africa: Research and Data Priorities for the Social and Behavioral Sciences champ des sciences sociales et comportementales en vue d'améliorer et d'essaimer les programmes existants qui ont connu du succès, ainsi que pour appuyer les efforts destinés à atténuer l'impact de l'épidémie du SIDA. Nos recommandations portent sur cinq champs: la surveillance de l'épidémie, l'information en matière de comportements sexuels et de VIH/SIDA, les stratégies préventives de base contre le SIDA, l'atténuation des impacts de cette épidémie, et la mise sur pied d'un potentiel autochtone de recherche sur le SIDA. En présentant nos cinq recommandations clés ainsi que nos autres recommandations, nous reconnaissons sans réserves l'importance du contexte économique, politique et sociétal de l'épidémie du VIH/SIDA en Afrique. Nous numérotons nos cinq recommandations clés séparément des autres recommandations, qui portent un numéro par chapitre selon l'ordre de leur apparition. CONTEXTE SOCIETAL DU VIH/SIDA EN AFRIQUE Le contexte sociétal dans lequel les gens naissent, sont élevés, s'initient à la sexualité et mènent leur vie, exerce une forte influence sur leur perception du risque et sur leur comportement sexuel. Des facteurs sociaux, culturels et économiques peuvent soit accélérer soit ralentir la propagation de la contamination. Les planificateurs et les décideurs doivent être au fait de ce contexte sociétal et trouver des façons de l'infléchir dans un sens qui encourage le changement. Pour être efficaces, les interventions doivent viser non seulement les perceptions et les comportements individuels, mais aussi leur contexte ambiant. Voici quelques-uns des facteurs saillants qui influencent l'ampleur et la forme de l'épidémie de VIH/SIDA: la composition par âge et par sexe de la population, le modèle des rôles et des attentes selon le sexe dans la société, les manques d'équité dans les rôles et les pouvoirs entre hommes et femmes, l'accès sexuel aux adolescentes et le large éventail des âges entre partenaires sexuels, l'urbanisation accélérée en situation de chômage aigu, la pauvreté, l'ampleur du commerce sexuel encouragée par la pénurie d'autres sources de revenu chez les femmes, et le peu d'accès aux soins de santé, surtout en matière de maladies transmises sexuellement (MTS). L'impact de ces facteurs est souvent exacerbé par des révoltes sociales, des conflits politiques et des guerres. La situation varie certes énormément d'un pays à l'autre, comme c'est le cas, notons-le, entre l'Afrique occidentale et l'Afrique orientale et méridionale. EPIDEMIOLOGIE DU VIH/SIDA Sous l'appellation globale de VIH/SIDA se cachent beaucoup d'épidémies distinctes dont chacune présente ses caractéristiques propres en fonction de la géographie, des populations spécifiques qu'elle frappe, de la fréquence des comportements et pratiques à risque, et du rythme auquel le virus s'introduit. Il n'y a

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Preventing and Mitigating AIDS in Sub-Saharan Africa: Research and Data Priorities for the Social and Behavioral Sciences pas de facteur unique, biologique ou comportemental, qui détermine la configuration épidémiologique de l'infection par le VIH. C'est au contraire de l'interaction complexe entre plusieurs variables que dépend le moment et la façon dont le virus se répand dans une population. Le principal canal de propagation est la transmission sexuelle, qui est à plus de 80 pour cent hétérosexuelle chez les adultes d'Afrique subsaharienne. Des facteurs biologiques exercent aussi une influence dans la propagation de l'épidémie en augmentant ou diminuant la sensibilité au virus, en modifiant l'état septique des personnes atteintes par le virus et en accélérant le passage de l'infection à la maladie et au décès. Citons parmi ces facteurs la présence des MTS classiques, la circoncision masculine et les caractéristiques virales tant du VIH-1 que du VIH-2 avec leurs multiples souches génétiques. Les données s'accumulent qui suggèrent de ne pas considérer le VIH à l'exclusion des autres MTS parce qu'ils partagent les mêmes canaux de transmission et les mêmes facteurs comportementaux à risque. Mieux encore, on dispose de preuves que d'autres MTS peuvent accroître la sensibilité au VIH et sa transmission, de sorte que le traitement et la prévention des MTS peuvent servir d'arme importante pour ralentir l'épidémie de VIH/SIDA. Les taux élevés d'infection par VIH chez beaucoup de populations et de sous-groupes en Afrique subsaharienne n'empêchent pas la présence de variations sensibles dans l'incidence et la prévalence à la fois par région et sousgroupe. Les causes probables de cette hétérogénéité dans la séroprévalence sont d'ordres comportemental, biologique et sociétal. Comme nous l'avons déjà laissé entendre plus haut, il serait simpliste d'essayer de privilégier un seul facteur—comme la guerre civile, la circoncision masculine ou le taux de mobilité des partenaires—dans l'explication de ce phénomène. Il apparaît au contraire que c'est la survenance simultanée de plusieurs facteurs de risque de transmission du VIH qui détermine la rapidité et l'ampleur de la dissémination de ce virus dans une population ainsi que les individus qu'il contamine. Non seulement cette diversité épidémiologique reflète-t-elle les différences dans les comportements sexuels et autres, mais encore suggère-t-elle que l'épidémie n'a pas encore atteint son point d'équilibre dans la plupart des zones. L'épidémie du VIH et la structure démographique de la population d'Afrique subsaharienne développeront avec le temps des interactions complexes. La structure par âge de cette population est très jeune, tout au contraire de celle des pays développés; or, beaucoup de facteurs de comportement reliés à la transmission du VIH sont communs chez les jeunes. Par conséquent, la classe nombreuse des jeunes de moins de 15 ans, qui sont à la veille d'entamer leurs activités sexuelles et de reproduction, constitue le groupe à qui s'adresse par priorité l'action préventive contre le SIDA et les MTS.

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Preventing and Mitigating AIDS in Sub-Saharan Africa: Research and Data Priorities for the Social and Behavioral Sciences RECOMMANDATION-CLE N°1: Nécessité de renforcer et de multiplier la présence de systèmes de surveillance pour suivre à la trace l'incidence et la prévalence des MTS et du VIH. La recherche de qualité en sciences sociales dépend autant que la recherche en santé publique et en médecine de statistiques fiables et valides sur la surveillance du VIH/SIDA. En même temps que se réalisent diverses interventions destinées à contrôler la transmission du VIH, il est essentiel d'assurer une surveillance périodique de l'incidence et de la prévalence des MTS et du VIH parmi une sélection de populations à la fois pour évaluer l'impact de ces programmes et prendre des décisions concernant la conception et la mise en oeuvre de programmes. Recommandation 3-1. Il faut mettre davantage l'accent sur les études d'incidence du VIH en vue de surveiller les tendances qu'empruntent ses taux d'infection. Bien que la séroprévalence fournisse une information importante sur les individus atteints à un moment donné par le VIH dans une région, la mesure de l'incidence du VIH est également d'importance vitale dans l'estimation du taux auquel change l'infection par ce virus. En particulier, les données sur l'incidence en cours fournissent l'information la plus directe et immédiate sur les effets potentiels d'une intervention donnée. Une fois combinées, les études de prévalence et d'incidence nous éclairent sur la situation courante de l'épidémie en termes de nombre de personnes infectées et du taux annuel auquel le virus se répand dans une population donnée. Recommandation 3-2. Il s'agit de combiner les données relatives à la prévalence et à l'incidence des MTS et du VIH avec l'information sur les comportements et la démographie. Les systèmes courants de surveillance sont souvent limités, incomplets, peu cohérents et ne mesurent que rarement les variables comportementales et démographiques. Grâce aux nouvelles techniques, non invasives, de prélèvement et d'analyse de spécimens biologiques (sang, urines, sécrétions vaginales et salive), on peut facilement combiner l'évaluation précise de la prévalence et de l'incidence des MTS et du VIH avec les informations de nature comportementale et démographique. De concert avec les enquêtes sérologiques périodiques, on a besoin d'informations démographiques pour mettre en lumière les différences de propagation des MTS et du VIH dans les habitats ruraux et urbains, et les variations de

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Preventing and Mitigating AIDS in Sub-Saharan Africa: Research and Data Priorities for the Social and Behavioral Sciences séroprévalence et d'incidence selon le sexe, le niveau d'instruction et de revenu, l'âge et autres facteurs démographiques. Ce type d'information est vital pour qui veut que ses messages de prévention atteignent exactement les groupes choisis parmi ceux qui sont à risque d'attraper et de transmettre le VIH, et pour projeter dans le temps les effets du VIH et d'autres MTS sur une population donnée. COMPORTEMENT SEXUEL ET VIH/SIDA Il est clair que les modes de comportement sexuel—tant la sélection des partenaires que les pratiques particulières—sont le déterminant prédominant de la dissémination de l'épidémie du VIH/SIDA en Afrique subsaharienne. Nous avons besoin d'informations sur le comportement sexuel pour nous aider à projeter le cours à venir de cette épidémie et à mettre au point des stratégie de prévention plus efficaces, et pour fournir des données de base permettant d'évaluer l'efficacité de stratégie préventives de remplacement. Plusieurs études se sont attelées à la tâche de dépister la manière dont les réseaux de partenaires sexuels servent de canaux de transmission, voire d'amplification potentielle du VIH/SIDA en Afrique. De telles études de réseaux englobent le rôle joué par les migrations, les systèmes de transports et par les marchés locaux. Les accouplements asymétriques entre jeunes femmes et hommes plus âgés font en sorte d'exposer les jeunes cohortes de femmes à des partenaires masculins plus âgés, chez qui la prévalence du HIV est plus forte; ce processus crée des infections en chaîne qui se transmettent de génération en génération. L'hétérogénéité dans la composition des réseaux sexuels peut avoir des répercussions majeures sur la vitesse et l'orientation de la propagation du virus. Les manières dont se font les rencontres entre individus appartenant aux groupes les plus à risque et d'autres provenant de la population en général, telles qu'on les observe dans des contextes africains (par contraste avec les appariement confinés à des groupes cibles bien définis) peuvent déboucher sur une extension substantielle des MTS et du VIH dans l'ensemble de la population. Bien qu'on ait insisté beaucoup sur les comportements à haut risque associés avec des relations multiples, successives et passagères, de plus en plus de recherches suggèrent que des relations conjointes multiples, y compris celles qui sont stables et de longue durée (ce qui est habituel en milieu africain), peuvent contribuer de manière substantielle à la diffusion du VIH. En même temps cependant, les réseaux peuvent aussi servir de base à l'encadrement social et au développement de normes de comportement. Ils peuvent être une ressource naturelle pour l'intervention dans les comportements. Leur appui à des changements de comportement tels que, par exemple, l'acceptation des condoms entre pairs, peut permettre à des individus de négocier plus efficacement ces choses avec un partenaire réticent. Inversement, l'absence d'un réseau de support peut rendre la réalisation de changements de comportement plus difficile.

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Preventing and Mitigating AIDS in Sub-Saharan Africa: Research and Data Priorities for the Social and Behavioral Sciences Recommandation 4-1. La recherche sur les réseaux sexuels est vitale. Il faut une recherche à base démographique pour collecter et analyser des données portant à la fois sur les variables décrivant le comportement sexuel des individus et sur les éventuels déterminants socio-économiques commandant la décision d'avoir une relation sexuelle avec un nouveau partenaire ou de ne pas se protéger. Etant donné qu'on peut difficilement dégager les détails relatifs aux interconnexions entre réseaux sexuels à partir des réponses figurant sur des questionnaires individuels, la recherche sur les réseaux sociaux doit également jouer un rôle important. Recommandation 4-2. Il faut que les chercheurs mettent au point des procédés plus fiables de collecte d'informations sur les comportements sexuels et trouvent le moyen d'en tester la validité. Contrairement à ce qu'on avait cru jusqu'à récemment, les gens s'avèrent beaucoup plus disposés à parler de leur comportement sexuel, mais voilà un champ d'investigation à ne pénétrer qu'avec délicatesse. Le défi porte sur l'élaboration de définitions et d'un vocabulaire approprié concernant notamment des catégories de relations qui soient à la fois suffisamment claires aux yeux des répondants et assez généralisables pour répondre aux besoins des analystes et des bâtisseurs de programmes. C'est un défi qui a toute chance de s'amplifier à mesure que se répand l'information sur les comportements à haut risque, puisque la probabilité augmentera de voir les répondants chercher à donner la «bonne» réponse dans le questionnaire ou en entrevue. Il est essentiel d'avoir des stratégies de recherches hybrides, combinant les approches qualitative et quantitative. Dans la mesure où la chose est appropriée et que l'intimité et la confidentialité peuvent être garanties, il faudrait incorporer périodiquement dans les enquêtes de comportement des marqueurs biologiques de l'activité sexuelle (tels que le statut en matière de VIH ou de MTS), de manière à permettre l'évaluation des réponses aux questionnaires et de la mesure où celles-ci fournissent une information adéquate sur le risque encouru. Recommandation 4-3. Il faut des recherches sur les modes d'initiation sexuelle et de formation des normes et attitudes sexuelles. Les habitudes sexuelles d'une vie entière peuvent avoir subi l'influence d'un processus de socialisation enclenché au moment ou avant la puberté, souvent avant le début de l'activité sexuelle. Il peut s'avérer essentiel de mieux comprendre les influences précoces modelant les normes et attitudes sexuelles, et les modes d'initiation sexuelle en vue de promouvoir un comportement plus sécuritaire. Pour que cette recherche qui est recommandée obtienne du succès, les études doivent inclure des enfants et des adolescents prépubères ainsi que des

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Preventing and Mitigating AIDS in Sub-Saharan Africa: Research and Data Priorities for the Social and Behavioral Sciences adolescents sexuellement actifs et leurs partenaires. Pour élargir l'agenda des recherches et améliorer les interventions, il est essentiel de reconnaître que la sexualité est socialement construite et qu'elle change rapidement. Recommandation 4-4. Il faut investir plus de travail dans l'élucidation de pratiques sexuelles spécifiques. Etant donné que c'est la transmission hétérosexuelle qui alimente l'épidémie du VIH/SIDA en Afrique subsaharienne, il importe de disposer d'informations sur les comportements sexuels de manière à mettre au point des stratégies préventives plus efficaces tout en fournissant des données de base permettant d'évaluer leur efficacité. Des pratiques sexuelles spécifiques—dont les rapports secs, oraux et anaux ne sont que quelques exemples—peuvent faire obstacle au succès d'interventions particulières; cependant il est nécessaire d'être informé de telles pratiques pour encourager les changements de comportement. Recommandation 4-5. Il est vital de faire des recherches sur les rapports sexuels sous contrainte, en particulier parmi les adolescentes. L'ampleur du problème des abus sexuels reste largement inconnue, tout comme le sont les circonstances dans lesquelles se déroulent ces abus et les viols. Quelles en sont la fréquence et les causes? Les agresseurs et leurs victimes partageraient-ils des caractéristiques qui entr'ouvriraient la porte à des interventions préventives ou protectrices? Il y a un besoin urgent de mener des recherches dans le milieu sur les attitudes, les moeurs et les attentes selon le sexe qui peuvent encourager ou réfréner les abus sexuels de manière à déterminer comment gagner l'appui de ce milieu pour mettre fin à de telles pratiques. Recommandation 4-6. On a besoin d'une recherche visant à mieux comprendre la perception de la dualité des rôles des condoms. Les condoms aident à prévenir la propagation du VIH/SIDA; ils empêchent aussi les grossesses. Dans quelle mesure les gens sont-ils conscients de ces deux rôles séparés et quel poids accordent-ils à chacun d'eux en décidant d'utiliser des condoms? Combien de fois ces rôles sont-ils concordants et combien de fois entrent-ils en conflit? Les partenaires discutent-ils de cette question et, si oui, de quels mécanismes de négociations se servent-ils? Recommandation 4-7. On a besoin de recherches sur les attitudes et croyances relatives aux maladies transmises sexuellement et sur les comportements adoptés en réponse à ces maladies.

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Preventing and Mitigating AIDS in Sub-Saharan Africa: Research and Data Priorities for the Social and Behavioral Sciences Pour mettre en route des stratégies efficaces de traitement des MTS, il faut comprendre quelles sont les réactions sociales et culturelles à ces maladies, incluant leur stigmatisation. Il faut aussi en savoir beaucoup plus sur les comportements des personnes atteintes de MTS et qui veulent en guérir, et sur l'influence que peut avoir leur connaissance de leur contamination sur le changement éventuel de leurs habitudes sexuelles. Recommandation 4-8. Il y a un besoin urgent de recherches sur l'acceptation de la vaccination contre le VIH et sur les comportements que cette vaccination engendrerait. Comme les vaccinations expérimentales débuteront probablement avec des vaccins d'efficacité limitée, il est urgent de découvrir si les personnes vaccinées augmentent leur exposition au VIH par des comportements à risque accru, et dans l'affirmative, de déterminer comment réfréner leur réaction. STRATEGIES PREVENTIVES DE BASE CONTRE LE VIH Comme nous l'avons déjà suggéré, malgré les nombreuses limitations inhérentes aux tentatives d'évaluer l'efficacité des interventions destinées à prévenir le VIH, il apparaît clairement que de tels efforts peuvent être payants, en particulier parmi les groupes à risque élevé. En même temps cependant, les données tirées de divers systèmes de surveillance montrent que les interventions courantes n'exercent probablement pas encore d'impact significatif sur cette épidémie à l'échelle du sous-continent, voire à celle des pays. Malgré que les habitants d'Afrique subsaharienne aient une conscience aiguë de la présence du SIDA, ils se laissent difficilement convaincre de changer leurs comportements. Le refus, la peur, des pressions externes, d'autres priorités ou de simples considérations économiques sont autant de facteurs qui peuvent empêcher les gens d'adopter des styles de vie plus sains. Il n'est pourtant pas impossible d'amener ces gens à modifier leurs comportements. Les éducateurs en matière de santé ont en effet récolté pas mal de succès depuis quelques années en Afrique subsaharienne. A titre d'exemple, ils ont réussi, grâce à de vastes campagnes d'éducation, à persuader un grand nombre de gens de faire vacciner leurs enfants contre diverses maladies enfantines et ont amené les mères à administrer à leurs enfants des potions de réhydration orale en périodes de diarrhée. Certes, chercher à modifier des comportements plus personnels, comme le sont les pratiques sexuelles, représente un plus grand défi. Les programmes de planification familiale ont néanmoins connu du succès même dans certains des pays les plus démunis de la planète. Même les évaluations les plus prudentes des interventions visant les comportements en vue de ralentir la propagation du VIH aboutissent à la conclusion que malgré l'absence d'une évaluation rigoureuse de la plupart de ces interventions, certaines approches

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Preventing and Mitigating AIDS in Sub-Saharan Africa: Research and Data Priorities for the Social and Behavioral Sciences semblent fonctionner. Il importe en même temps d'avoir des attentes réalistes quant aux résultats possibles. Les comportements ne se modifieront jamais à 100 pour cent: certains individus ne choisiront jamais de se protéger, tandis que d'autres le feront très temporairement avant de retomber dans leurs vieilles habitudes de comportement. Pour augmenter leurs chances de réussite, les interventions doivent s'harmoniser avec la culture et les conditions locales et traduire de la sorte le contexte social dans lequel elles s'inscrivent. Il faut les concevoir en ayant clairement à l'esprit les populations visées et les types de comportement à changer. Il faut probablement prendre spécifiquement en charge à leur tour les éléments du contexte social en qui l'on voit des obstacles au changement des comportements. Les interventions visant à changer les comportements devraient inclure la promotion des comportements à risque réduit, l'appui à la formation de qualifications dans l'art de réduire les risques, ainsi que la promotion des modifications aux normes sociétales. Il faut souligner le besoin urgent qui existe en Afrique subsaharienne de concevoir des moyens d'atteindre les femmes et les adolescents pour leur transmettre les messages de prévention. Les principes de base du succès des programmes d'intervention sont les suivants: se mettre au courant des conditions locales et s'y adapter, s'assurer la participation du milieu, prendre soin de bien choisir l'auditoire visé, identifier les stratégies et les messages efficaces, former des compétences locales, évaluer les résultats, et apporter des amélioration à l'aide des résultats des études d'évaluation. Pour avoir du succès, les programmes d'intervention devraient aussi être multidisciplinaires et multidimensionnels, et favoriser la multiplication des contacts avec les populations cibles. En Afrique subsaharienne comme ailleurs, les messages des programmes de prévention contre le VIH portent sur la promotion de la réduction du nombre de partenaires, l'ajournement du début des activités sexuelles, les substituts aux rapports sexuels à risque, la fidélité mutuelle des époux monogames, l'utilisation régulière et correcte des condoms, une meilleure reconnaissance des symptômes des MTS, et des comportements pro-santé plus efficaces. De nombreuses interventions ont lieu partout en Afrique, mais la plupart sont des campagnes d'information visant l'éducation à la santé. Les contenus de beaucoup de ces messages sont génériques et ne visent pas des comportements à risque spécifiques. Les approches innovatrices se font typiquement à petite échelle et sans évaluation rigoureuse. En outre, il n'est pas aisé de faire la preuve

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Preventing and Mitigating AIDS in Sub-Saharan Africa: Research and Data Priorities for the Social and Behavioral Sciences microbicide pourrait, en soi et par soi-même, aider à contenir la propagation du VIH. Recommandation 5-3. Des recherches sont nécessaires pour répondre aux besoins de prévention anti-VIH provenant de diverses populations très vulnérables, en particuliers les personnes mobiles et celles qui vivent en marge de la société. Le besoin se fait sentir de rejoindre les individus et les groupes mobiles avec des programmes compréhensibles et acceptables, particulièrement lorsqu'existent des barrières linguistiques et culturelles entre les migrants et la population locale. Il faut mettre au point des procédés efficaces de fourniture de services préventifs aux populations marginalisées des bidonvilles en pleine crossance et des camps de réfugiés; le principal défi qu'affrontent ces programmes tient au manque de ressources et d'appui du public pour des individus vivant dans de tels environments. Recommandation 5-4. Il faudrait mener des recherches additionnelles pour déterminer l'impact que des interventions anti-MTS spécifiques ont sur l'incidence de l'infection par VIH au sein de populations définies. Il faut faire de la recherche pour déterminer dans quelle mesure les MTS contribuent à l'infection par le VIH, pour examiner l'importance de la synergie comportementale de la transmission des MTS et du VIH, et pour concevoir des programmes d'intervention plus efficaces. Le besoin se fait sentir d'évaluer avec quelles efficacité et faisabilité relatives les différentes interventions portant sur le traitement des MTs et le changement des comportements sexuels réduisent la transmission du VIH. Cette évaluation porte à la fois sur les effets des programmes destinés aux individus à haut risque de contracter et de transmettre des MTS, et sur les effets des programmes communautaires de lutte contre ces MTS. Quant aux interventions elles-mêmes, elles pourraient prendre la forme d'éducation sur les MTS, de distribution de condoms, de dépistage accru des MTS et de thérapie de masse par antibiotiques. Il est essentiel de disposer de données sur l'efficacité de telles interventions, particulièrement de celles qui visent à réduire la prévalence des MTS, en vue d'évaluer l'impact de ces réductions sur la propagation du VIH. Les recherches comportementales sur les moyens de rendre acceptables les différentes stratégies de contrôle des MTS devraient faire partie intégrante de la recherche épidémiologique. Recommandation 5-5. On a besoin de recherche pour évaluer l'efficacité et le rapport coût-rendement de l'approche syndromique du diagnostic et du traitement des MTS.

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Preventing and Mitigating AIDS in Sub-Saharan Africa: Research and Data Priorities for the Social and Behavioral Sciences Les tests cliniques des MTS coûtent cher et leur accessibilité est géographiquement réduite. D'où le besoin de recherches sur les moyens d'identifier les MTS de façon plus précise à l'aide de leurs symptômes. Il faut incorporer dans ces recherche des méthodes de dépistage, incluant des tests d'urine pour la chlamydia et la gonorrhée, et des tampons vaginaux auto-administrés pour la culture de la trichomonas et des colorations gram de la vaginose bactérielle. Il faudra faire les efforts nécessaires pour rendre ces techniques disponibles et abordables en vue de la surveillance, du diagnostic et de la validation dans le contexte des pays en développement. Recommandation 5-6. Dans la planification des programmes de longue durée et l'allocation des ressources, les bailleurs de fonds devraient inclure dans leur travail de recherche des études de coût-rendement et comparer à son sujet la prévention du HIV à d'autres interventions en matière de santé. Rares sont les évaluations des interventions à en avoir estimé l'efficacité en termes de changements de comportement, de baisse de séro-incidence et encore moins de coût-rendement. On s'attend à voir les études evaluatives actuellement en cours dans plusieurs pays d'Afrique subsaharienne fournir des données sur les coûts-rendements de diverses stratégies d'intervention contre le VIH. Cependant, la détermination de l'efficacité. de la prévention du VIH pose des problèmes de méthode complexes, de sorte qu'elle n'aboutira pas avant plusieurs années. En attendant, l'utilisation efficiente des ressources est de prime importance, compte tenu de leur pénurie qui pourrait bien s'aggraver encore. D'où l'importance vitale d'une analyse de base de l'ensemble des coûts des programmes et des coûts spécifiques reliés aux interventions. De simples analyses de coûts et des estimations des coûts-rendements pourraient apporter des données qui aideraient à prendre des décisions et à concevoir des programmes en matière de santé publique. Recommandation 5-7. Il faudrait accorder une nette priorité à la recherche opérationnelle. L'expansion de la pandémie du VIH/SIDA ces vingt dernières années en Afrique subsaharienne a entraîné la multiplication des réponses de la part des institutions et au niveau des collectivités locales, avec un besoin correspondant de mener des recherches opérationnelles pour améliorer l'efficacité, le coût-rendement et la qualité de ces réponses. En première ligne des besoins de recherche figurent l'augmentation des réussites rattachées aux interventions expérimentales, l'amélioration de l'efficacité et la baisse des coûts des programmes existants, l'examen du coût-rendement d'une liaison entre prévention anti-VIH et

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Preventing and Mitigating AIDS in Sub-Saharan Africa: Research and Data Priorities for the Social and Behavioral Sciences soins des personnes atteintes du VIH/SIDA, ainsi que l'amélioration de la sensibilité et de la spécificité des critères servant à cibler les interventions. Recommandation 5-8. Il faudrait entreprendre des recherches mesurant l'impact des contraceptifs féminins d'occlusion sur la transmission du VIH. Il faudrait faire des études qui déterminent l'efficacité préventive anti-MTS et anti-VIH des contraceptifs sous contrôle des femmes, tels que le diaphragme et les spermicides. Elles devraient inclure des recherches de terrain sur l'acceptabilité de ces méthodes. Il faudrait en outre intensifier les efforts pour intégrer des messages et des programmes appropriés de prévention contre le VIH/SIDA dans les programmes de planification familiale au chapitre du diagnostic, du transfert et du traitement des malades. Recommandation 5-9. Des recherches comportementales sont requises à l'élaboration de programmes efficaces de consultations prénatales sur le VIH. Compte tenu de sa propagation rapide parmi les femmes d'Afrique subsaharienne, le VIH continue, par sa transmission périnatale, d'avoir un impact important sur la morbidité et la mortalité des jeunes enfants dans les populations à forte séroprévalence du VIH. Il faudrait entreprendre des études à base de traitements modifiés recourant à la Zidovudine (AZT), à la globuline gamma hyperimmunisante, à la vitamine A, aux douches vaginales et autres moyens d'intervention, dans le but de déterminer leur efficacité d'ensemble et leur coût-rendement comme moyens de réduire la transmission périnatale du VIH. L'ALLEGEMENT DE L'IMPACT DE L'EPIDEMIE Le SIDA aura tant sur les individus que sur les sociétés un lourd impact social, psychologique, démographique et économique. En plus des souffrances physiques et des dommages qu'elle infligera, cette maladie peut entraîner des épreuves sociales et économiques, l'isolement, la réprobation et la discrimination. Comme déjà dit, même si l'on arrêtait aujourd'hui la transmission du VIH, des millions d'Africains actuellement séropositifs développeraient quand même le SIDA et mourraient dans les dix à vingt prochaines années. Sa transmission n'a cependant pas cessé, bien au contraire. En effet, les informations en provenance de la séroprévalence, soit un plafonnement à des niveaux d'une hauteur décourageante. Pendant plusieurs décennies au moins, l'épidémie du VIH/SIDA

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Preventing and Mitigating AIDS in Sub-Saharan Africa: Research and Data Priorities for the Social and Behavioral Sciences poursuivra ses ravages chez les jeunes adultes et leurs enfants avec des taux de mortalité pouvant décupler par rapport à ce qu'ils seraient sinon. Bien que pas immédiatement visibles, les effets cumulatifs de cette «peste lente» sur la mortalité sont substantiels. Il y aura des hausses de mortalité en bas âges et aux âges adultes avec une réduction de l'espérance de vie. La croissance démographique déclinera plus rapidement que prévu, et la taille des populations en l'an 2000, surtout dans le bassin principal du SIDA, restera quelque peu inférieure aux projections faites en l'absence du SIDA. Parmi les pays les plus affligés, beaucoup verront leurs décès plus que doubler au cours des années 90 par rapport aux estimations en l'absence de cette maladie. Ces décès additionnels créeront des pressions accrues sur des services de santé déjà surchargés et sur des ménages individuels qui cherchent à s'en tirer avec des ressources limitées. La prise en charge des orphelins causera des préoccupations croissantes, et les modes traditionnels d'héritage et autres droits légaux seront mis à l'épreuve. Relativement peu de recherches se sont intéressées à la morbidité et à la mortalité des adultes. Le SIDA fait partie d'une série de maladies susceptibles d'avoir une grande signification économique dans le tiers monde. Des maladies telles que la malaria et la rougeole ont beau être beaucoup plus fréquentes en Afrique, on a des motifs de croire que le SIDA y aura un impact économique plus grand. La longue période d'incubation du VIH fait en sorte que l'impact des niveaux actuels d'infection se ferait sentir pendant au moins dix ans même après l'arrêt immédiat de toute nouvelle infection. Dès lors, il y a beaucoup plus de bénéfices à tirer d'un cas de VIH évité que de tout autre maladie. Les interventions atténuantes, qu'elles s'adressent aux malades du SIDA et à leur ménage ou à d'autres paliers de l'organisation sociale, exercent une ponction sur des ressources rares au détriment d'autres affectations, parmi lesquelles les efforts de prévention contre la transmission. C'est pourquoi de telles interventions devraient avoir pour la société une valeur au moins égale au coût des ressources qu'elles y consacrent. Des recherches sur cette question pourraient améliorer l'efficience des dépenses courantes tout en justifiant une décision favorable ou non à des dépenses supplémentaires. RECOMMANDATION CLE N°4. Les recherches ayant pour but d'atténuer l'impact du VIH/SIDA devraient mettre l'accent sur les besoins des personnes souffrant de cette infection. On en sait beaucoup plus sur la conception et la mise en oeuvre des programmes de prévention anti-VIH que sur la manière d'assurer des soins aux millions de personnes déjà contaminées par ce virus. Il se peut que des solutions rentables aux problèmes que rencontrent les sidatiques dans leur vie quotidienne, comme les soins palliatifs, les soins à temps partiel à domicile et les consultations en groupe, puissent enlever leur raison d'être à des interventions plus coûteuses.

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Preventing and Mitigating AIDS in Sub-Saharan Africa: Research and Data Priorities for the Social and Behavioral Sciences Recommandation 6-1. Il y a un grand besoin de recherches permettant d'évaluer l'impact du SIDA sur les individus, les ménages, les firmes et les secteurs économiques. Ces recherches d'impact devraient combiner les collectes de données tant qualitatives que quantitatives, et évaluer autant les effets à court qu'à long terme. Il y aurait un intérêt particulier à mener une recherche qui permettrait de comprendre l'impact du VIH/SIDA sur la pauvreté et sur les processus décisionnels des individus. Des recherches sont nécessaires pour s'assurer si la baisse de l'espérance de vie affaiblit la volonté d'épargner et d'investir dans des actifs financiers et réels, dans le capital humain et dans les relations nécessaires au maintien des interactions sociales. A long terme, l'impact du VIH/SIDA sur l'Afrique subsaharienne dépendra de la force et de la malléabilité avec lesquelles les réseaux sociaux et économiques assimileront les changements qui se produiront. Recommandation 6-2. Puisqu'il n'est financièrement pas possible de tenter d'aider directement chaque ménage atteint, il faut étudier quels critères utiliser pour déterminer vers quels individus et communautés orienter l'aide, et quelles institutions devront fournir cette aide. Cette épidémie a déjà frappé des millions de ménages d'Afrique subsaharienne et continuera sur sa lancée au moins pendant les vingt prochaines années. Les efforts pour en alléger les effets ont manqué de coordination et d'orientation précise sans avoir fait la preuve de leur capacité d'apporter des solutions aux malades et à leurs familles. Recommandation 6-3. Il est de la plus haute importance de découvrir la manière optimale pour les gouvernements, les ONG et les donateurs d'intervenir dans la prévention contre le VIH/SIDA; d'où le besoins de plus d'études à ce sujet. Les gouvernements se lancent maintenant dans la décentralisation et la privatisation des programmes SIDA en les confiant à divers types d'organisations non gouvernementales (ONG) par voie de contrats, de licences et de franchises. Il faut étudier les déterminants de l'efficacité de ces ONG dans la prévention et l'atténuation du SIDA, y compris chez celles dont ce n'est pas là l'objectif premier. Il faut définir avec grand soin les besoins d'assistance technique et la capacité d'absorption des ONG pour accroître leurs rôles en recherche et prévention et ne pas les surcharger ni faire mauvais usage de ressources rares.

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Preventing and Mitigating AIDS in Sub-Saharan Africa: Research and Data Priorities for the Social and Behavioral Sciences MISE SUR PIED D'UNE CAPACITE DE RECHERCHE SUR LE SIDA Il n'est pas question d'entreprendre une recherche utile sur le VIH/SIDA et d'en tirer des applications appropriées et efficaces sans mettre au préalable en place l'infrastructure nécessaire; c'est un prérequis qui fait souvent défaut en Afrique subsaharienne. C'est pourquoi, pratiquement toutes les recherches entreprises jusqu'à présent n'ont été possibles qu'avec la coopération technique et l'aide extérieure de la communauté internationale. Dès lors, mis à part le défi immédiat que représente l'identification des sujets vitaux de recherche, les réponses à leur apporter effectivement forment un énorme ensemble de défis qui restent à relever. Les aspects clés d'une infrastructure de base permettant de faire de la bonne recherche portent sur un financement adéquat, un personnel qualifié, une technologie appropriée, ainsi que sur des capacités suffisantes de direction et d'administration pour planifier, exécuter, surveiller et évaluer les études. Même les pays développés éprouvent des difficultés à réunir les ressources nécessaires au lancement d'entreprises complexes de recherche; le coefficient de ces difficultés est beaucoup plus élevé en Afrique subsaharienne. Beaucoup d'universités y sont très négligées depuis plusieurs années. La mauvaise préparation des étudiants qui s'y inscrivent, les salaires tout à fait inadéquats des cadres et du personnel de soutien à tous les niveaux, le délabrement des bâtiments et des bibliothèques, ainsi que le manque de fonds nécessaires à l'entrée de ces universités dans l'âge technologique, expliquent leur lente agonie et le départ de leurs professeurs vers le secteur privé. Une bonne partie des résultats des recherches achevées n'a pas été diffusée adéquatement, de sorte que ces résultats restent mal connus à travers le continent. Ajoutons qu'un défaut de coordination des efforts de recherche s'est traduit par des répétitions et par le besoin de «réinventer la roue». Les politiques et pratiques des bailleurs de fonds viennent aggraver ces problèmes structurels avec, comme résultat, des études à court terme qui ne laissent pas aux capacités locales le temps de s'édifier, la prédominance d'un personnel expatrié dans la plupart des projets et, à tout le moins, la perception, de la part des récipiendaires de l'aide étrangère, que les projets répondent plutôt aux priorités des donateurs qu'à celles du pays concerné. Cependant, la place dominante qu'occupent les bailleurs de fonds internationaux dans la recherche sur le SIDA en Afrique découle du manque de financement domestique pour de telles recherches: beaucoup de gouvernements de ce continent apparaissent ne pas prendre au sérieux la gravité de cette épidémie et n'ont versé que des miettes à la recherche dans ce domaine. A long terme, il est essentiel d'aider les pays d'Afrique subsaharienne à se doter de leur propre capacité de recherche en consolidant leurs universités et en augmentant les compétences techniques de leurs chercheurs. Il y a cependant

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Preventing and Mitigating AIDS in Sub-Saharan Africa: Research and Data Priorities for the Social and Behavioral Sciences beaucoup de débats et de controverses sur la meilleure façon d'y parvenir. Quoi qu'il en soit de cette meilleure façon, des progrès significatifs ont peu de chance de se produire tant que les gouvernements de ce sous-continent ne comprendront pas qu'ils doivent inscrire tout de go le SIDA dans les agendas de leurs recherches et politiques. Le manque de fonds constitue sans conteste un frein important à la quantité de recherches entreprises sur le VIH/SIDA. Comme sources de financement, il y a les collectivités locales, les firmes du secteur privé, le secteur public et les donateurs internationaux. Comme il est peu probable que les donateurs augmentent de façon substantielle leurs contributions à court terme, les gouvernements devront trouver des ressources supplémentaires. La position de faibless économique de la plupart des pays d'Afrique subsaharienne n'aidera cependant pas à convaincre leurs gouvernements de gonfler leur agenda de recherche dans un proche avenir. RECOMMANDATION-CLE N°5. Il faut relier les institutions d'Afrique subsaharienne et les centres de recherche internationaux dans un vaste réseau d'activités incluant enseignement, recherche et échanges de professeurs et d'étudiants. Les donateurs internationaux devraient envisager sérieusement la création dans ce sous-continent d'une institution de recherche sur le SIDA avec une section solide de sciences sociales et comportementales. Il y a un besoin urgent de consolider les institutions de recherche en Afrique subsaharienne. Les jumelages avec des organismes internationaux, surtout s'ils reposent sur un agenda de recherche progressif et bien défini, peuvent aider les institutions locales à se développer et à encadrer leurs chercheurs, en leur attribuant un financement à long terme relativement sûr, en leur offrant un support pour le traitement des données et pour la publication et la diffusion de manuscrits, et en procurant sur place une assistance technique et un entraînement à la recherche. L'expérience tirée d'un certain nombre de situations a démontré que cette collaboration à long terme non seulement apporte une contribution significative à la compréhension de l'épidémie du VIH/SIDA, mais est encore mutuellement bénéfique pour toutes les institutions concernées; elle pourrait s'avérer un franc succès en assurant un encadrement à des chercheurs africains très qualifiés et en leur permettant de rester dans leur pays d'origine. Recommandation 7-1. Il faut augmenter le nombre de scientifiques africains bien formés pour faire des recherches sur le VIH. La capacité de recherche ne peut pas s'améliorer en Afrique subsaharienne

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Preventing and Mitigating AIDS in Sub-Saharan Africa: Research and Data Priorities for the Social and Behavioral Sciences sans une augmentation du nombre de chercheurs locaux bien formés. Il y a quatre moyens d'introduire et de maintenir plus de chercheurs sur le terrain: 1° intégrer plus d'étudiants diplômés de second cycle et plus de jeunes professionnels dans toutes les initiatives de recherche reliées au SIDA; 2° créer des programmes avec subventions à montants réduits pour financer les projets de jeunes chercheurs; 3° ajuster les échelles de rémunération pour attirer et retenir des professionnels de talent; et 4° offrir aux chercheurs d'autres incitations à rester dans leur institution d'origine, sous forme de subventions de recherches à petite échelle, moins de charges d'enseignement et d'administration, et plus d'occasions de voyages internationaux. La fourniture d'une assistance technique à ces chercheurs est une priorité importante. Ils pourraient tirer profit d'ateliers de travail qui leur prêteraient main forte dans la conception et l'élaboration de projets de recherche, dans la détection de sources potentielles de financement, dans la rédaction de rapports décrivant leurs résultats intérimaires, et dans la préparation de manuscrits terminaux à soumettre à des revues avec évaluation par leurs pairs. Recommandation 7-2. Chaque programme national de contrôle du SIDA devrait installer un centre national d'information sur cette maladie, qui mettrait sur pied et tiendrait à jour une banque de données sur toutes les recherches menées dans le pays en rapport avec le SIDA. Il faudrait relier ces centres entre eux grâce à l'internet ou toute autre technique disponible. Ils devraient également disposer de banques de données de type CD-ROM (La plupart des bureaux nationaux des programmes de contrôle du SIDA disposent d'ordinateurs équipés en CD-ROM). Il faudrait en outre organiser des conférences nationales et régionales qui donneraient aux chercheurs l'occasion de discuter de leurs plans de recherche et de présenter leurs résultats à un groupe de chercheurs plus nombreux que ceux qui fréquentent les congrès internationaux. Recommandation 7-3. Les pays d'Afrique subsaharienne doivent de toute urgence établir et mettre à jour périodiquement leurs priorités de recherche aux niveaux national et régional, offrant ainsi à leurs donateurs une base de discussion de leurs recherches sur le SIDA. Il est important de réduire la proportion des recherches faites sur place qui sont commandées par les bailleurs de fonds. Recommandation 7-4. Les organismes internationaux et les donateurs devraient utiliser le plus possible les ressources disponibles dans le pays. Il est paradoxal de voir les donateurs sous-utiliser les talents disponibles dans la région. Le recours aux talents de la place peut solidifier les institutions

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Preventing and Mitigating AIDS in Sub-Saharan Africa: Research and Data Priorities for the Social and Behavioral Sciences locales, créer de l'emploi et offrir des débouchés aux chercheurs de talent en Afrique subsaharienne. Recommandation 7-5. Il faut intensifier le dialogue entre chercheurs et décideurs. Non seulement y a-t-il un besoin urgent d'accroître la capacité des pays à mener des recherches, mais il faut aussi en synthétiser mieux les résultats et les traduire en des programmes et politiques efficaces de prévention et de supervision. Sinon, les programmes de prévention ne répondront aux besoins locaux et ne seront taillés à la mesure des conditions locales que de façon marginale, et la recherche n'en sera que plus dévaluée et sous-financée. Les chercheurs doivent améliorer leur performance au chapitre de la rédaction des implications politiques de leurs travaux, tandis que les planificateurs et décideurs doivent faire savoir plus clairement aux chercheurs quelles informations leur sont nécessaires pour une planification efficace et pour l'élaboration de leurs programmes. Recommandation 7-6. Si l'on veut promouvoir à l'avenir des stratégies plus efficaces de prévention du SIDA et d'allègement de ses effets, il faudra assurer une meilleure coordination entre donateurs, et particulièrement partager l'information sur les actions de prévention et de contrôle qui fonctionnent et celles qui ne fonctionnent pas. Le nouveau programme conjoint des Nations Unies sur le SIDA (UNAIDS) jouera un rôle clé dans le travail à venir. Son succès exigera aussi une volonté politique plus ferme de la part des gouvernements d'Afrique subsaharienne et d'autres pays. CONCLUSION: BESOIN DE MEILLEURES RECHERCHES EN SCIENCES SOCIALES ET COMPORTEMENTALES Puisque le SIDA est une épidémie bien enracinée dans les comportements humains et activée par l'environement économique, culturel et social, les sciences sociales et comportementales sont essentielles dans l'identification des solutions permettant sa mise sous contrôle. Jusqu'à présent, cependant, la part du lion dans le financement de la recherche sur le VIH/SIDA est allée aux études biomédicales centrées sur la nature du virus comme point de départ logique de la mise au point d'un vaccin ou d'un traitement curatif. Trop souvent prévaut la supposition implicite voulant que la recherche en sciences sociales et comportementales n'a sa place qu'en l'absence actuelle de vaccins ou de traitements efficaces contre cette maladie, comme si la découverte de ces derniers éliminerait à l'avenir tout besoin de poursuivre une telle recherche. Cette supposition n'est tout simplement pas vraie. A titre d'exemple, la résurgence de la tuberculose est

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Preventing and Mitigating AIDS in Sub-Saharan Africa: Research and Data Priorities for the Social and Behavioral Sciences devenue un des problèmes de santé les plus sérieux au monde, bien que nous disposions depuis près de 50 ans d'un remède efficace à 95 pour cent. Pour prévenir efficacement le VIH/SIDA, il faudra fournir de façon continue d'énormes efforts visant à modifier durablement les comportements humains. Une seule dose d'interventions—comportementales ou médicales—ne suffira pas par elle-même à combattre cette épidémie. Nous avons besoin de plus de recherches sociales et comportementales pour mettre au point des stratégies préventives efficaces et acceptables qui affineront les programmes qui fonctionnent bien, et pour aider à trouver des moyens efficaces d'atténuer les impacts négatifs de cette épidémie. L'absence d'une approche interdisciplinaire a limité l'interprétation et l'utilité de beaucoup de recherches épidémiologiques, comportementales et sociales. Il peut être difficile d'évaluer les données relatives aux déclarations de changements de comportement en l'absence d'une validation biologique du fait qu'un tel changement réduit l'infection par MTS/VIH. Les efforts pour modéliser les effets démographiques du VIH/SIDA se heurtent à la rareté d'ensembles de données combinant fécondité, mortalité, migration et autres informations sociodémographiques avec la sérologie VIH. Réciproquement, des études sérologiques qui ne prennent pas soin de récolter des données adéquates sur les comportements perdent une belle occasion d'estimer les effets qu'ont sur la propagation du VIH des facteurs clés tels que les pratiques sexuelles et les réseaux sexuels dans une population donnée. La conception, l'exécution et l'analyse des essais cliniques portant sur le contrôle des MTS, les vaccins VIH, les médicaments antirétroviraux, les méthodes contraceptives par barrière génitale et les virucides, toutes dépendent d'une recherche comportementale appropriée pour guider le choix des individus à tester, garantir la conformité au protocole de l'essai clinique et permettre une interprétation adéquate des résultats épidémiologiques; cette dernière inclut le besoin fondamental de neutraliser les différences observées dans les changements de comportement selon les groupes étudiés. En attendant que de nouvelles recherches soient disponibles, il est crucial de continuer à employer les stratégies jugées les plus efficaces tout en en concevant de nouvelles qui soient innovantes. Le SIDA force les gens à revoir leurs valeurs et leurs comportements, et il modifie le contexte social. Les stratégies et les politiques doivent être à la fois capables de s'adapter à une situation en changement continuel, et réceptives aux découvertes des recherches qui se déroulent partout dans la région. Une collaboration effective entre la recherche et les interventions est la clé permettant de ralentir la propagation et l'impact de l'épidémie du VIH/SIDA en Afrique subsaharienne.

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