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Les effets de la pratique
de la contraception

L'utilisation de contraceptifs est un facteur clé qui a été fréquemment évoqué pendant l'atelier. Quatre présentations ont traité en détail de ce facteur. Akinrinola Bankole du Guttmacher Institute a parlé de l'impact de l'utilisation de contraceptifs et du recours à l'avortement sur les taux de fécondité. Clémentine Rossier de l'Institut National d’Études Démographiques a abordé le rôle des méthodes traditionnelles de planification familiale. Amy Tsui de Johns Hopkins University a examiné les données sur les préférences et les pratiques contraceptives. Enfin, Donatien Beguy du Centre de recherche sur la population et la santé en Afrique a examiné la planification familiale parmi les populations pauvres en milieu urbain.

IMPACT DE L'EMPLOI DE LA CONTRACEPTION ET DE L'AVORTEMENT

Akin Bankole a exploré diverses sources pour évaluer le rôle de l'utilisation des contraceptifs et du recours à l'avortement dans la limitation de la fécondité, notamment les enquêtes, les tendances à long terme et les données démographiques. Il a noté que dans la plus grande partie de l'Afrique subsaharienne, seules 4 femmes sur 10 environ souhaitent éviter une grossesse,

et l'emploi des contraceptifs, en particulier les contraceptifs modernes¹, est faible, comme l'indique la figure 4-1. Les taux de grossesse chez les femmes cherchant à éviter une grossesse et qui utilisent diverses méthodes à cet effet varient : le taux de grossesse pour les femmes qui n'utilisent aucune méthode est de 40 pour cent. Il a ajouté cependant que l'avortement joue un rôle important pour limiter la fécondité dans différentes parties de la région, avec des taux s'échelonnant de 15 à 38 avortements pour 1 000 femmes âgées de 15 à 49 ans.

Akin Bankole et ses collègues ont utilisé une méthode développée par l'Institut Guttmacher pour mesurer les effets des contraceptifs, des avortements et des décisions prises par les femmes à cet égard, en analysant les données sur les résultats des grossesses non désirées (c.-à-d. une naissance vivante, un avortement ou une fausse couche)². L'approche analytique a permis à Akin Bankole et ses collègues d'examiner divers scénarios, comme par exemple celui des femmes passant d'aucun contraceptif à une méthode contraceptive moderne ou changeant de type de

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¹ Les contraceptifs modernes, généralement ceux dont l'emploi nécessite une assistance médicale, incluent la stérilisation, le stérilet, les pilules ou les injections contraceptives et les implants. Les méthodes traditionnelles de régulation des naissances incluent l'abstinence périodique, le retrait et ce que l'on appelle communément les « remèdes de bonne femme ».

² Voir https://www.guttmacher.org/pubs/AddingItUp2014.html pour une discussion sur les méthodes et les sources des données [juillet 2015].

méthode. Ils ont évalué le nombre de grossesses par catégorie d'intention et les résultats par pays et par sous-région, à l'aide de diverses données. Ils ont également évalué la répartition des femmes en âge de procréer (de 18 à 49 ans) par leur besoin de pratiquer une forme de contraception, en 2003 et en 2014, parallèlement à d'autres données.

Selon Akin Bankole, l'utilisation des contraceptifs modernes a évité de nombreuses grossesses dans les deux années étudiées (voir figure 4-2). Il a ajouté que le fait que des femmes changent de méthode contraceptive a eu des effets substantiels dans la région subsaharienne orientale, mais pas dans d'autres régions. Les méthodes modernes ont un effet beaucoup plus important pour la prévention de grossesses non désirées que les méthodes traditionnelles, l'effet le plus prononcé étant observé dans la région australe. Il a ajouté que les méthodes modernes réversibles étaient plus efficaces que les préservatifs seuls. L'avortement a un effet additionnel sur les indices synthétiques de fécondité, qui varient également par région, évitant de 12 à 29 naissances supplémentaires pour 1 000 femmes au-delà des effets de la contraception.

Akin Bankole a présenté des conclusions primaires à partir des données qu'il a présentées. Bien que la fécondité demeure élevée en Afrique subsaharienne et que l'utilisation générale des contraceptifs y soit faible, il est manifeste que le recours aux contraceptifs modernes, en particulier,

a joué un rôle important en évitant que les taux ne soient encore plus élevés. Les avortements ont également joué un rôle important pour limiter la fécondité. Il a ajouté qu'il existe un besoin d'information sur les avantages de la contraception au niveau des communautés locales, et également de programmes mettant à la disposition des femmes un large éventail de méthodes ainsi que des consultations adéquates. Il a conclu par la nécessité d'un financement suffisant et soutenu et d'un engagement politique pour atteindre ces objectifs.

RÔLE DES MÉTHODES TRADITIONNELLES DE PLANIFICATION FAMILIALE

Bien qu'il soit prouvé que les méthodes modernes sont plus efficaces, a noté Clémentine Rossier, les méthodes traditionnelles sont employées dans le monde entier et dans les pays africains, comme l'indique la figure 4-3. Elle a aussi remarqué, toutefois, que les termes « moderne » et « traditionnel » induisent quelque peu en erreur dans le contexte de la contraception. Elle a noté que l'abstinence périodique et le retrait sont les méthodes traditionnelles primordiales employées dans le monde entier. Utilisées dans un but de prévention de la grossesse, elles sont des interventions de l'époque moderne. Les versions plus modernes de l'abstinence périodique identifient les périodes de fécondité avec plus d'exactitude que d'autres méthodes plus anciennes. Elle a donc suggéré que ces deux méthodes

soient appelées « néo-traditionnelles » parce qu'elles ne nécessitent aucun dispositif ou contact avec les services de santé, mais sont basées sur les connaissances modernes. Elle a expliqué que les moyens authentiquement traditionnels de régulation de la fécondité utilisés en Afrique subsaharienne sont l'abstinence post-partum et l'abstinence sexuelle avant le mariage, les deux étant avant tout la résultante de règles de conduite qui ne visent pas nécessairement à la prévention de la grossesse.

Clémentine Rossier et ses collègues ont examiné l'emploi de ces trois types de méthodes (c.-à-d., modernes, traditionnelles et néo-traditionnelles) chez des femmes de 23 pays dans trois sous-régions de l'Afrique subsaharienne, en utilisant à la fois des méthodes d'analyse descriptives et multivariées. Ils ont caractérisé les femmes par types d'inactivité sexuelle, par phase de la vie, par statut socioéconomique et par région, puis utilisé des méthodes de régression logistique pour comparer les manières de procéder des femmes en vue de contrôler leur fécondité.

Ils ont constaté que dans l'ensemble des sous-régions, les femmes présentaient des modèles similaires d'activité sexuelle. Elle a signalé que les femmes mariées passent environ un tiers de leur vie conjugale sexuellement inactives et que l'inactivité post-partum représente seulement un tiers de cette inactivité. Les femmes qui n'ont jamais été mariées passent la plupart de leurs années où elles sont en âge de procréer inactives. Elle a ajouté que ces modèles varient en fonction du niveau d'études et de la résidence en milieu urbain ou urbain. Les trois graphiques de la figure 4-4 montrent la répartition des approches pour trois différentes catégories de femmes : les femmes non mariées qui ont eu une activité sexuelle, les femmes mariées qui veulent encore avoir des enfants, et les femmes mariées qui ne veulent plus avoir d'enfants. Chaque groupe a été étudié en fonction de la résidence en milieu urbain ou rural et du niveau d’éducation.

Ces données montrent que, parce qu'elles passent moins de temps à désirer un enfant, à être enceintes ou à être infécondes, les femmes qui sont financièrement stables ont des exigences supérieures en termes de régulation des naissances à chaque étape de leur vie. Toutefois, cette exigence croissante est plus que satisfaite par leur emploi de méthodes modernes et néo-traditionnelles, et leurs besoins généraux non satisfaits sont inférieurs à ceux des femmes rurales moins instruites.

L'analyse multivariée a par ailleurs montré que les modèles varient. Par exemple, les femmes de l'Afrique centrale, les femmes instruites et celles qui vivent dans les zones rurales sont particulièrement susceptibles d'employer des méthodes néo-traditionnelles, tandis que les femmes non mariées sont plus susceptibles d'employer des méthodes modernes que des méthodes néo-traditionnelles.

Clémentine Rossier a suggéré plusieurs raisons pour lesquelles les femmes peuvent préférer des méthodes néo-traditionnelles aux méthodes modernes. Elle a noté que certaines femmes peuvent craindre les effets indésirables des méthodes hormonales, et que les femmes plus instruites

pourraient trouver qu'il leur est plus facile de passer à ces méthodes. Certaines femmes pourraient n'être que faiblement motivées pour éviter une grossesse, a ajouté Clémentine Rossier, bien qu'elle ait observé que peu d'indications viennent confirmer cette hypothèse. Toutefois, quelques éléments suggèrent effectivement que certaines femmes peuvent associer les méthodes modernes ou néo-traditionnelles à la promiscuité sexuelle, et que de telles femmes, en particulier celles qui ne sont pas mariées, peuvent préférer les méthodes traditionnelles. Elle a ajouté qu'il est également exact que les programmes et les produits de la planification familiale sont moins aisément accessibles dans les zones rurales, et que, en conséquence, les femmes vivant dans ces zones auraient moins l'occasion d'employer des méthodes modernes.

Globalement, a conclu Clémentine Rossier, il existe un important besoin non comblé de méthodes contraceptives satisfaisantes dans la région.

PRÉFÉRENCES ET PRATIQUES CONTRACEPTIVES

Amy Tsui a commencé par noter que l'Afrique subsaharienne devra améliorer la planification familiale, ce qui, selon les responsables sur le terrain, nécessite (Caldwell and Caldwell, 2002) :

• des dirigeants politiques plus résolus ;
• des programmes répondant aux besoins de toutes les femmes, et pas seulement de celles qui sont actuellement mariées ;
• un soutien au marché chargé de fabriquer des produits disponibles ;
• la reconnaissance que les méthodes hormonales, en particulier celles qui sont injectables, sont d'importance cruciale.

Amy Tsui a ajouté qu'il sera également important de tenir compte de la diversité du continent africain. Elle a noté que l'histoire combinée de la diversité ethnolinguistique, qui a été masquée par l'influence des langues et des cultures distinctes des pays européens colonisateurs, a présenté un ensemble unique de défis pour les pays africains. Les deux cartes de la figure 4-5 illustrent cette diversité. Ses collègues et elle ont utilisé les données des enquêtes nationales sur la démographie et la santé (DHS) de 1985 à 2013, afin d'examiner les tendances et les modèles de l'utilisation de contraceptifs dans ce contexte, en s'efforçant de tirer des enseignements de certains des aspects uniques de la pratique de la contraception dans la région subsaharienne.

Amy Tsui a présenté quelques différences pour contextualiser les données qu’elle a étudiées avec ses collègues. L'une de ces différences est que le contexte du partenariat sexuel dans la région subsaharienne diffère à certains égards du contexte présent dans d'autres régions. L'activité prénuptiale, qui peut se produire principalement dans le contexte d'arrangements de mariage de moindre formalité, et la polygamie, sont plus courantes dans la région qu'ailleurs. Il y a un modèle d'abstinence sexuelle post-partum et d'aménorrhée qui limite l'exposition au risque de grossesse, et les femmes ont tendance à employer une forme de contraception qui soit plus discrète. Les programmes de planification familiale sont plus faibles dans cette région que dans d'autres, mais la région est également confrontée à une épidémie continue de VIH, ce qui a influencé les mentalités quant à l’utilisation des contraceptifs.

Elle a noté que les changements de politiques peuvent avoir un impact profond sur l'accès aux contraceptifs et leur usage, comme l'indique le graphique de la figure 4-6. L'Iran et le Rwanda ont tous deux montré avec quelle rapidité le comportement contraceptif peut évoluer sous l’effet d’une politique publique. En Colombie, au Bangladesh et au Kenya, l'amélioration lente et constante de l'accès à la contraception prouve éga-

lement la portée d’une telle politique. À l'inverse, le Nigeria, le plus grand pays subsaharien, n'a pas constaté d'augmentation appréciable.

Pour avoir une image plus précise des pratiques contraceptives dans la région subsaharienne, Amy Tsui et ses collègues ont compilé les données nationales afin d’étudier les taux d'utilisation de contraceptifs modernes, et en particulier trois méthodes discrètes (c.-à-d., pouvant être utilisées sans que les autres ne s'en aperçoivent) chez les femmes mariées et non mariées. L'emploi de tous les contraceptifs modernes a augmenté pour tous les groupes de femmes, mais les femmes non mariées sexuellement actives – un groupe en augmentation – sont particulièrement susceptibles de choisir des méthodes qui sont accessibles et discrètes et sous leur contrôle personnel. La figure 4-7 indique les données sur l'emploi de tout type de contraception pour les femmes non mariées sexuellement actives dans quatre pays.

Amy Tsui a abordé les effets d'autres caractéristiques distinctives de la région subsaharienne. Elle a noté que les femmes en situation de mariage polygame peuvent être moins motivées pour employer une forme de contraception que d'autres femmes, ayant le sentiment de devoir rivaliser pour les ressources du mari, bien que les taux de polygamie aient diminué dans la région. Elle a ajouté que l'abstinence post-partum et l'aménorrhée

sont également susceptibles de peser sur la demande de contraception, mais que ces deux facteurs sont d'importance décroissante dans la région. Ainsi, une demande croissante de contraception pourrait être observée chez les femmes qui reprennent une activité sexuelle plus tôt. Amy Tsui et ses collègues ont examiné les données sur des femmes ayant récemment accouché dans huit pays subsahariens, afin d'étudier les modèles d'adoption d'implants ou de contraceptifs injectables après l'accouchement. Ils ont constaté que les modèles varient selon les pays, ce qui suggère, a-t-elle expliqué, que le rôle de l'épouse et les pratiques et attentes culturelles spécifiques entourant la fécondité et la contraception jouent un rôle important dans la manière dont les femmes prennent leurs décisions.

Amy Tsui a expliqué que dans les données des enquêtes sur la démographie et la santé (DHS), les réponses des hommes sondés ont également permis aux chercheurs d'examiner les opinions des maris sur la planification familiale ainsi que leur compréhension des opinions de leurs épouses. On a demandé aux hommes s’ils approuvaient la planification familiale, ou si leurs épouses l’approuvaient, et les données montrent que l'approbation des maris a quelque peu augmenté, mais que les conjoints ont tendance à peu échanger à ce sujet.

Amy Tsui et ses collègues ont évalué la solidité des programmes de planification familiale dans la région en examinant les données sur les femmes qui ont arrêté la contraception pour des raisons évitables, telles qu'une défaillance de la méthode, des effets indésirables ou des problèmes relatifs à l'accès ou au coût. Les données moyennes pondérées collectées dans 20 pays subsahariens et dans trois autres pays suggèrent que la moitié des périodes d'arrêt pourrait être évitée au moyen d'un programme de planification familiale efficace. Par exemple, plus de 35 pour cent des périodes d'arrêt en Éthiopie sont survenues en raison d'effets indésirables ou d'inquiétudes relatives à la santé, et au total, dans les 20 pays étudiés, ces périodes ont représenté 24,2 pour cent.

Amy Tsui a ajouté que le VIH était un problème dans l'ensemble de la région, avec une inquiétude croissante, celle que l'emploi accru de contraceptifs qui ne protègent pas également du VIH se traduise par une aggravation de la transmission de cette maladie. Elle a noté que pour certains observateurs, une autre préoccupation est que les ressources consacrées à la planification familiale se fassent au détriment du soutien à la prévention et au traitement du VIH. Pour vérifier cette hypothèse, ses collègues et elle ont examiné les données du dépistage du VIH pour les femmes et les hommes, pour voir s'il y avait un lien entre le fait d'avoir été soumis au dépistage et l'emploi d'une méthode de contraception. Ils ont constaté une forte corrélation entre ces deux services et conclu qu'il ne semblait pas y avoir de problème de situation de concurrence pour les ressources.

Finalement, Amy Tsui et ses collègues ont utilisé des modèles de régression longitudinale avec effets fixes au niveau d'un pays, en vue d'examiner les différences existant dans la région subsaharienne. Ils voulaient comprendre si l'activité sexuelle, l'emploi de contraceptifs modernes, l'abstinence post-partum et l'utilisation de méthodes discrètes

avaient sensiblement varié au fil du temps d'un pays à l'autre. Elle a indiqué que la tendance temporelle et l'hétérogénéité par pays étaient des facteurs puissants et significatifs, pour chacun des résultats examinés. En conséquence, elle a conclu qu'il ne serait pas judicieux de traiter les pays subsahariens en tant que région présentant des caractéristiques et des développements homogènes ou statiques.

Amy Tsui a terminé sur plusieurs observations générales. Tout d'abord, l'emploi d'une méthode de contraception moderne s'accroît dans les pays subsahariens, malgré d'importantes disparités géographiques. Les maris appuient de plus en plus les méthodes de planification familiale. Elle a observé que plus de la moitié de tous les contraceptifs employés dans la région sont soit des contraceptifs injectables, soit des implants, et que les femmes non mariées sont encore plus susceptibles que les femmes mariées d'utiliser des méthodes modernes. Elle a de bonnes raisons de penser que le recours à l'avortement médical est élevé, mais elle n'avait pas de données à ce sujet. Elle a conclu qu'en général, lorsque l'emploi d'un contraceptif est arrêté, c'est en raison de la faiblesse des systèmes de prestation de soins de santé, bien que de nouveaux modèles mobiles et basés dans les communautés locales aient récemment élargi l'accès. Elle a ajouté que les ressources destinées à lutter contre l'épidémie de VIH constituent à la fois des avantages et des coûts pour les programmes et les pratiques de la planification familiale. « Globalement, le tableau est tout à fait varié, » a-t-elle conclu. « Les forces sociales et structurelles peuvent être les mêmes que celles observées dans d'autres régions », mais les modèles internes à travers lesquels elles jouent leur rôle peuvent varier d'un pays à l'autre.

LA PLANIFICATION FAMILIALE PARMI LES POPULATIONS PAUVRES EN MILIEU URBAIN

Donatien Beguy a présenté des éléments d'information tirés de Nairobi, au Kenya, pour se concentrer sur les changements observés dans l'emploi de méthodes de planification familiale par les populations pauvres en milieu urbain. En arrière-plan, il a observé que les mauvaises conditions économiques de nombreux pays subsahariens ont poussé des populations à s'installer dans des bidonvilles dépourvus d'accès aux services et infrastructures de base. Des établissements informels dans les zones urbaines de la région subsaharienne ont essaimé au cours des 30 dernières années. Globalement, la population d'habitants des taudis a doublé, passant de 103 millions en 1990 à 200 millions en 2010, bien que la proportion de résidents urbains vivant dans des conditions de taudis ait diminué, passant de 70 à 62 pour cent.

Donation Beguy a observé que l'accroissement naturel est le déterminant principal de cette croissance, plutôt que la migration depuis les zones rurales ou le reclassement des établissements informels en habitat urbain. Dans la région subsaharienne, 75 pour cent de la croissance urbaine s'explique par l'accroissement naturel, contre 60 pour cent en moyenne dans d'autres zones en développement. En outre, les taux de fécondité élevés

dans la région sont généralement la résultante de grossesses inopportunes ou non désirées, ce qui suggère que les populations pauvres en milieu urbain présentent le degré le plus élevé de besoins non satisfaits pour les services de planification familiale. Ainsi, pour Donatien Beguy, l'amélioration de l'accès à ces services sera d'importance cruciale pour ralentir le rythme de la croissance urbaine dans la région et en particulier pour faire baisser le nombre de personnes vivant dans des conditions de taudis.

Le Kenya illustre bien la crise urbaine dans la région subsaharienne, a expliqué Donatien Beguy. Entre 60 et 70 pour cent des résidents de Nairobi vivent dans des conditions de taudis, et chez ces résidents, les résultats en termes de santé sexuelle et reproductive sont médiocres. Le besoin non satisfait de contraception est particulièrement élevé parmi les femmes pauvres de ces taudis et c'est aussi parmi elles que l'on trouve l’écart le plus important entre fécondité désirée et non désirée. En revanche, a ajouté Donatien Beguy, quelques éléments d'information suggèrent que l'écart entre les riches et les pauvres en termes de planification familiale a commencé à se réduire, et que les programmes de planification familiale pourraient être plus accessibles aux populations pauvres que dans le passé.

Toutefois, les données portant sur les populations pauvres en milieu urbain sont rares, a expliqué Donatien Beguy, de telle sorte qu'il est difficile d'explorer les mécanismes qui pourraient produire cette accessibilité ou d'autres questions liées à la santé sexuelle et reproductive dans ces zones. Selon Donatien Beguy, le bien-être des pauvres en milieu urbain sera de plus en plus le facteur déterminant des résultats des indicateurs du développement national au Kenya. Aussi, il sera essentiel de comprendre les besoins dans les zones urbaines de bidonvilles et de s'employer à y répondre. Ses collègues et lui ont examiné les données d'enquêtes transversales sur l'utilisation des services de planification familiale dans les bidonvilles de Nairobi entre 2000 et 2012. Ils ont examiné l'influence de 10 variables indépendantes (c.-à-d. l'âge, l'appartenance ethnique, la religion, l'éducation, le patrimoine, l'expérience de mortalité infantile, l'exposition aux services de planification familiale, le désir d'avoir d'autres enfants, la situation d'emploi et le nombre d'enfants vivants) sur l'utilisation d’une contraception moderne (méthodes de longue durée ou permanentes et méthodes de courte durée).

Donatien Beguy et ses collègues ont constaté un accroissement notable de la prévalence de l'emploi de contraceptifs modernes par les femmes vivant dans les bidonvilles de Nairobi, de 34,4 pour cent en 2000 à 53,5 pour cent en 2012. Ils ont observé cet accroissement chez les femmes dans la totalité des catégories étudiées (c.-à-d. religion, appartenance ethnique, éducation, tranche d'âge) et chez des femmes aux profils variés en matière de préférences concernant la fécondité, d'exposition aux informations sur la planification familiale, de taux de mortalité infantile et de nombre d'enfants vivants. La seule exception était parmi les femmes qui n'avaient pas décidé si elles voulaient ou non avoir plus d'enfants.

Donatien Beguy et ses collègues ont analysé les données pour déterminer quelles covariables paraissaient être le plus étroitement associées

aux accroissements du recours aux moyens de contraception modernes. Donatien Beguy a expliqué que si de récentes interventions visant à améliorer l'accès à la contraception³ ont réussi, alors on pouvait s'attendre à la fois à un accroissement de la prévalence de méthodes modernes et à une réduction de l'inégalité de l'accès. Il a ajouté que les résultats de l'analyse corroborent les deux attentes, parce que l'accroissement de l'emploi de méthodes modernes était le plus élevé parmi les groupes qui y avaient le plus faiblement accès en 2000.

L'analyse a également montré que l’évolution des comportements des femmes suggère que les nouvelles stratégies adoptées par les programmes de planification dans le but d'atteindre cette population pourraient avoir été efficaces. Il a noté en particulier que bien plus de femmes ont été informées des options de planification familiale lorsqu'elles ont visité un centre de santé en 2012 que cela n'avait été le cas en 2000. Ce changement pourrait contribuer à expliquer l'accroissement de 56 pour cent de l'emploi de moyens de contraception modernes par les femmes ne désirant plus d'autres enfants durant cette période. Un autre facteur important est le niveau d'études qui, comme l'a noté Donatien Beguy, était le facteur le plus étroitement associé à l'augmentation de l'utilisation de méthodes modernes. Il a ajouté que durant cette période, on a également enregistré une amélioration des taux de survie de l'enfant, un phénomène associé à la demande croissante de contraception.

Donatien Beguy a conclu de cette analyse que les services de planification familiale atteignent de plus en plus les habitants des bidonvilles, mais que des obstacles demeurent. Il a ajouté que des efforts soutenus seront nécessaires pour poursuivre les améliorations que ses collègues et lui ont identifiées.

DÉBAT

Le débat sur les présentations a porté sur les domaines nécessitant des données et des recherches complémentaires. Voici quelques-unes des questions soulevées :

• Les raisons de la méfiance envers les méthodes hormonales modernes, ou leur rejet ; quels rôles jouent les rumeurs au sujet de méthodes, par rapport aux expériences personnelles négatives ?
• Les raisons pour lesquelles, en comparaison, davantage de femmes instruites emploient des méthodes traditionnelles. Quels sont les taux d'échec pour ces méthodes ? Les taux d'échec varient-ils en fonction du niveau d'études ou de l'endroit ?

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³ Donatien Beguy a noté en particulier une initiative axée sur la santé reproductive qui cible les femmes vivant dans les quartiers pauvres des zones urbaines, financée par la Bill & Melinda Gates Foundation, ainsi que des efforts visant à éliminer les obstacles financiers à la prestation de services de planification familiale.

• Les pratiques utilisées par les femmes qui arrêtent les contraceptifs modernes pour prévenir une grossesse.

Un sujet qui a particulièrement retenu l’attention particulière a été celui des préférences des femmes et de leur prise de décision. L'un des participants a noté que la tendance récente dans l'analyse économique est d'incorporer l'analyse comportementale pour mieux comprendre les choix du monde réel, parce que l'analyse économique traditionnelle n'explique pas toujours de manière adéquate la prise de décision. Un autre participant a noté que l'évaluation de la rationalité effective d'un comportement dépend notablement du contexte et des circonstances : ce qui pourrait sembler être le choix le plus rationnel du point de vue des femmes urbaines et instruites pourrait, en pratique, être beaucoup moins rationnel pour des femmes vivant dans des circonstances différentes.

En se penchant sur les implications pratiques, un participant s'est demandé s'il était effectivement réaliste de s'attendre à ce que les programmes de planification familiale mettent partout à la disposition des habitants chaque option contraceptive disponible. Un autre participant a convenu que, compte tenu des limitations budgétaires, il serait raisonnable de tenter de faire davantage pour faire correspondre les options aux préférences des femmes. Un autre participant a noté que les moyens par lesquels les personnes acquièrent des connaissances et des informations évoluent rapidement, ce qui pourrait considérablement changer la prestation de services de planification familiale.

L'intervenante Ndola Prata a fait part de quelques observations générales à propos des présentations et du débat. Selon elle, les présentations ont clairement démontré que l'emploi d'une pratique contraceptive peut influencer le rythme des baisses de la fécondité, mais que la demande globale de contraceptifs est grandement influencée par la prestation de services et de méthodes de bonne qualité. En général, a-t-elle ajouté, les femmes sont plus susceptibles de continuer à employer un contraceptif lorsqu'elles sont en mesure d'utiliser l'option qu'elles préfèrent. Aussi, à son avis, un élément extrêmement important pour favoriser la baisse de la fécondité est de veiller à satisfaire la demande pour les méthodes préférées. Elle a ajouté que l'amélioration de la fourniture d'options contraceptives dans la région subsaharienne exigera des changements dans les politiques et les programmes. Par exemple, il est crucial que tous les prestataires aient les compétences et la capacité de fournir au moins toutes les méthodes réversibles. Elle a noté, par exemple, que les infirmiers et infirmières peuvent désormais achever une formation en cours d'emploi sans qu'on leur ait enseigné comment insérer un stérilet. Elle a observé que cette situation pourrait évoluer sous l’effet d’une nouvelle politique, mais qu'elle met également en lumière la nécessité d'un surcroît d'innovation et de réactivité aux besoins spécifiques de la région, ainsi qu'un meilleur recours au secteur privé afin que la fourniture des services et des produits soit en phase avec les besoins.