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Options et opportunités en matière
de politiques publiques

Àla fin de l'atelier, les présentateurs et les participants ont eu l’occasion d’échanger des points de vue sur les futures politiques publiques. John May, du Population Reference Bureau, a examiné la dimension politique des politiques et des programmes démographiques et de planification familiale. Deux groupes de participants ont rapporté les points de vue des bailleurs de fonds et des scientifiques sur la stagnation de la fécondité et ses conséquences.

LA DIMENSION POLITIQUE DES POLITIQUES ET DES PROGRAMMES DE PLANIFICATION FAMILIALE

John May, fort de 30 années d'expérience en matière de fécondité dans les pays africains, a commencé par un aperçu de la situation actuelle. Tout d'abord, il y a eu peu de changement dans la structure globale par âge de la population sur le continent africain depuis 1970. Cela signifie qu'il reste encore un long chemin à parcourir pour parvenir à la stabilisation du nombre des naissances de manière à ce que les pays africains puissent tirer parti d'un dividende démographique. John May a observé que l'indice synthétique de fécondité de la région, qui est de 5,1 enfants par femme, est le plus élevé au monde, et que le taux global de l'utilisation d'un contraceptif moderne est de 23 pour cent. Les pays de la région subsaharienne, qui totalisent actuellement 920 millions d'habitants, sont en bonne voie d'atteindre le chiffre de 2,1 milliards d'habitants d'ici 2050.

John May a identifié trois causes primaires à la continuation de la croissance démographique dans toute la région : (1) une réduction specta-

culaire de la mortalité, en particulier chez les nouveau-nés et les enfants ; (2) des niveaux élevés de fécondité qui ont été lents à baisser et ont souvent marqué le pas ; et (3) une structure d'âge très jeune par rapport à celle des pays développés. Ces défis, a-t-il ajouté, devront être relevés un pays à la fois, compte tenu de la diversité des progrès réalisés dans la région.

John May a également souligné plusieurs aspects de la dimension politique des politiques publiques de planification familiale. Tout d'abord, il y a eu plusieurs obstacles traditionnels à la planification familiale dans la région subsaharienne. Hormis l'attitude pro-nataliste commune à de nombreux pays et la fragilité de la vie dans la région, ce dont il a déjà été objet, il a noté l'idée prévalente selon laquelle l'Afrique est un continent vide qui a besoin de davantage d'habitants afin d'avoir des marchés plus importants. La région subsaharienne représente cinq fois la superficie de l'Inde, mais abrite une population totale inférieure. En effet, l'Inde compte environ 1,25 milliard d'habitants. John May a ajouté que de nombreux dirigeants africains étaient préoccupés par la dépopulation. Il a observé que les souvenirs de la tragique histoire du trafic d'esclaves constituaient la toile de fond de la décimation provoquée par l'épidémie du VIH/sida. Ces phénomènes ont tous deux menacé la survie de certains groupes ethniques. John May a indiqué qu'il avait souvent entendu les dirigeants faire valoir que « ce sont les habitants qui constituent la richesse de la région », et que la population jeune et en plein essor de l'Afrique peut aider chaque pays à tracer sa voie vers la prospérité, comme c'est le cas en Chine.

John May a ajouté qu'un autre problème est que certains dirigeants avaient fait remarquer qu'ils ne disposaient pas de « l'espace de politique publique » nécessaire pour entreprendre de réduire les taux de fécondité. Dans certains pays il y a trop peu de défenseurs de la planification familiale, voire celle-ci peut susciter une opposition active. D'autres problèmes urgents, notamment le VIH/sida, la pauvreté, la dégradation de l'environnement et les problèmes de de sécurité, sont en concurrence pour les ressources et les priorités des gouvernements et des dirigeants, de sorte qu'il leur est encore plus difficile de se consacrer aux enjeux de la planification familiale.

John May a poursuivi en affirmant que les bailleurs de fonds constituent un autre facteur important. Au cours des 30 à 40 dernières années, les bailleurs de fonds ont réalisé nombre de contributions importantes dans la région. John May a fait remarquer que le rôle qu'ils ont joué pour soutenir la collecte de données démographiques, notamment les données des quatre recensements qui représentent une somme de travail considérable, n'a pas été largement reconnu. Il a, en particulier, cité les enquêtes sur la démographie et la santé (DHS), sur lesquelles se sont appuyés nombre de chercheurs¹. Les bailleurs de fonds ont introduit de nombreux programmes

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¹ Voir http://dhsprogram.com/What-We-Do/Survey-Types/DHS.cfm [août 2015].

de planification familiale dans la région, souvent dans des contextes qui n'étaient pas immédiatement réceptifs. Les bailleurs de fonds ont également essayé d'influencer les politiques, malgré les fluctuations de l'intérêt manifesté par nombre de gouvernements régionaux, et appuyé des modèles de plaidoyer actif, qui ont été bénéfiques dans certains pays. En même temps, a-t-il rappelé, certains gouvernements ont considéré avec suspicion les organisations occidentales encourageant la planification familiale, et ils se sont efforcés de résister à certaines de ces idées.

Finalement, a noté John May, les priorités des dirigeants et d'autres acteurs dans la région subsaharienne ont changé de cap au fil du temps. La priorité du plaidoyer en faveur de la planification familiale dans les années 1960 et 1970 était celle du contrôle de la population. À la longue, la priorité s'est déplacée vers la santé reproductive. La crise du VIH/sida qui a commencé dans les années 1990 pourrait, dans une certaine mesure, avoir détourné l’attention de la planification familiale. Mais plus récemment, la priorité est passée de la santé reproductive à la possibilité d’une croissance économique liée au dividende démographique et à une baisse des taux de natalité.

John May a également passé en revue certains arguments essentiels portant sur l'efficacité des efforts en faveur de la planification familiale. Il a suggéré que globalement, on estime que de tels programmes réduisent la fécondité de 0,5 à 1,5 enfant par femme, même s'il pense que la fourchette basse de l'estimation est plus proche de la réalité. Peu de programmes de planification familiale dans la région ont été étudiés à l'aide d'essais cliniques contrôlés randomisés, bien que de tels travaux soient en cours. Toutefois, John May a observé que certains programmes ont été tout à fait fructueux. L'Éthiopie, par exemple, a enregistré une baisse spectaculaire de 3 enfants par femme depuis 1990, suite à une expansion des services de planification familiale. Il a ajouté que c'était un exemple de réussite, similaire à ce qui s'est produit dans de nombreux pays asiatiques. Au Rwanda, il y a également eu une expansion rapide des services de planification familiale, liée à des réformes du secteur de la santé, à des développements politiques tels que la décentralisation et certaines réformes financières, ainsi qu'au soutien des bailleurs de fonds.

John May a conclu par ses réflexions sur la marche à suivre. Tout d'abord, il a exprimé son accord quant à la « vision intégrée », la notion selon laquelle de multiples développements sont nécessaires simultanément : des réductions continues de la mortalité infantile, des améliorations de l'alphabétisation des filles et des femmes, des augmentations du nombre d'adultes désirant des familles moins nombreuses, ainsi que la disponibilité croissante de services efficaces de planification familiale. Il a observé que ces développements exigeront des efforts énergiques, complets et soutenus. Il a expliqué que les efforts vigoureusement entrepris en une décennie et que l'on laisse ensuite péricliter ne sont pas efficaces. Toutefois, il a noté que l'on ne savait pas exactement si le modèle « du

sommet vers la base » qui s'est avéré efficace dans de nombreux pays asiatiques ou l'approche « de la base vers le sommet » adoptée par de nombreux pays latino-américains est adapté à la région subsaharienne. Il a ajouté que l'hypothèse la plus probable est qu'une forme hybride des deux modèles, c’est-à-dire une impulsion des dirigeants accompagnée par des efforts au niveau de la base et du secteur privé, pourrait être le meilleur modèle pour les pays africains. Sa conclusion était qu'il est possible d'intervenir pour changer les tendances démographiques avec quelque degré d'efficacité, tout en respectant les droits de l'homme.

PERSPECTIVES DES BAILLEURS DE FONDS

Trois personnes représentant les bailleurs de fonds ont exprimé leur point de vue sur les questions traitées. Tout d'abord, Sahlu Haile, de la David and Lucile Packard Foundation, a décrit ce que la fondation avait accompli en vue de promouvoir la santé reproductive ainsi que quelques-uns des enseignements qu'il tire de cette expérience. Il a commencé par préciser qu'il était « très optimiste » à propos de l'Afrique de l'Est, en dépit des nombreux problèmes que les présentations de l'atelier ont mis en lumière. Il a indiqué qu'un demi-siècle après que des efforts visant à promouvoir la planification familiale ont commencé à être entrepris dans la région, la situation va en s'améliorant, et qu'il y a de précieux enseignements à tirer des succès majeurs. L'examen attentif du cas du Nigeria, par exemple, révèle des variations d'un bout à l'autre du pays. L'emploi de contraceptifs s'est considérablement accru dans certaines régions du pays, et les taux de fécondité ont baissé, même si dans d'autres régions, on observe encore une croissance démographique rapide.

Il a noté qu'en 2008 la Packard Foundation a décidé d'élargir ses activités au-delà de son action en Éthiopie et au Nigeria. Lorsque les membres de l'équipe ont commencé à étudier les taux de fécondité au Kenya, qu'ils s'attendaient à voir stagner, ils ont constaté à partir de nouvelles données des DHS qu'en réalité, la baisse n'avait pas marqué le pas : la fécondité avait baissé pour s'établir à 3,9 naissances par femme. Les efforts se sont poursuivis dans ce pays, mais la fondation a alors tourné son attention vers la promotion de la planification familiale avec en point de mire le dividende démographique au Kenya. Sahlu Haile a suggéré que son expérience a démontré l'importance de se focaliser sur ce qui pourrait être d'intérêt primordial non pas pour la communauté internationale de la santé reproductive, mais pour les gouvernements nationaux et les dirigeants locaux. Il a convenu avec John May que des pressions s'exercent sur de nombreux dirigeants en vue de poursuivre le développement économique et les améliorations de l'infrastructure. Il est important pour les fondations de mettre l'accent sur les méthodes par lesquelles les facteurs qui favorisent les baisses de la fécondité, et par conséquent, le ralentissement de la croissance démographique, favorisent

également les retombées économiques, telles que l'industrialisation et le développement de l'agriculture.

Il a cité le changement de l’axe économique comme étant un facteur clé des succès enregistrés en Éthiopie et noté que d'autres pays africains ont commencé à aller dans cette direction. Il a ajouté que son optimisme est confirmé par les récentes avancées révélées par les données des DHS. Le Kenya, par exemple, a réduit son taux de fécondité qui est passé de 6,1 en 1990 à 3,9 aujourd'hui. Sahlu Haile a indiqué que plusieurs pays de l'Afrique australe ont enregistré de tels progrès, même s'il existe des variations au sein de ces pays et dans l'ensemble du continent.

Tim Evans, de la Banque mondiale, a décrit le travail réalisé par le Département de la santé, de la nutrition et de la population de la Banque. Il a souligné que la Banque considère que la démographie est essentielle au développement : pour réduire la pauvreté, améliorer l'équité et promouvoir la croissance économique. La Banque mondiale a exposé des buts ambitieux, à atteindre d'ici 2030, pour mettre fin à l'extrême pauvreté et promouvoir une prospérité partagée chez les 40 pour cent les plus pauvres de la population mondiale. Les questions relatives à la santé et à la population font partie intégrante de ces enjeux. Le travail sur ces deux questions est réalisé dans le cadre de programmes axés sur des sujets connexes, tels que la nutrition, le financement et la prestation des services de santé, ainsi que la mise à contribution du secteur privé pour soutenir le développement.

Tim Evans a fait valoir que les pays d'Afrique sont à des stades différents de leur transition démographique, comme les présentations précédentes l'ont amplement démontré. Il a expliqué que la figure 5-1 illustre la répartition, dans l'ensemble des pays, des indices synthétiques de fécondité et des taux d'espérance de vie, et souligne la nécessité de politiques variées et flexibles. Les pays à faible revenu tendent à se retrouver dans le quadrant supérieur gauche (indices synthétiques de fécondité élevés et espérance de vie plus courte) et les pays à revenu élevé, dans le quadrant inférieur droit (indices synthétiques de fécondité plus faibles et espérance de vie plus élevée). Les quatre objectifs principaux de la Banque mondiale en matière de santé reproductive tiennent compte de cette situation ; ils traitent de l'offre et de la demande, autant que de politiques et d'évaluations. Les buts sont les suivants :

1. Améliorer l'accès et la qualité des services de santé reproductive et destinés à la mère, au nouveau-né, à l'enfant et à l'adolescent.
2. Renforcer l'autonomisation des femmes par l'éducation des filles, l'apprentissage des aptitudes à la vie quotidienne pour les filles non scolarisées et les femmes vulnérables ainsi que par la communication d'informations relatives aux changements sociaux et comportementaux.
3. Conseiller les pays clients à propos des avantages inhérents à l'accélération des baisses de la fécondité pour le développement

humain et les dividendes économiques en les comparant aux coûts de l'inaction.

4. Renforcer les systèmes d'enregistrement et les statistiques de l'état civil afin de mettre en œuvre des programmes de couverture de santé universelle effectivement et efficacement.

L'importance que la Banque mondiale accorde à ces objectifs est illustrée par une augmentation spectaculaire des prêts destinés aux programmes relatifs à la santé, la nutrition et la population et aux programmes de santé reproductive depuis 2010, comme l'indique la figure 5-2. Trente pays de la région subsaharienne reçoivent actuellement un soutien de la Banque mondiale pour la santé reproductive. La Banque a affecté 2 milliards de dollars de prêts aux pays africains parce qu'elle a reconnu qu'un financement qui est substantiel, mais en deçà du coût réel d'un programme, n'est pas susceptible d'apporter les résultats désirés. En même temps, a-t-il ajouté, la Banque est un partenaire financier minoritaire, et son rôle en tant qu'institution est de réunir les sources de financement nécessaires, notamment celles des établissements publics et du secteur privé ainsi que d'autres partenaires de développement, pour que des programmes utiles disposent des ressources dont ils ont besoin pour réussir.

La Banque mondiale a également un programme d'analytique d'importance croissante, dont la mission est d'aider à réduire les disparités entre les recherches et les documents de politique publique et leur mise en œuvre effective². Tim Evans a expliqué que la Banque est en train d'élaborer une approche formelle pour évaluer les travaux qu'elle finance.

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² Tim Evans a noté que les exemples de ce travail incluent The Demographic Transition in Africa: Dividend or Disaster (sub-Saharan region); Population and Development in the Sahel (8 countries); Demographic Change, HIV/AIDS and Jobs in Southern Africa (5 countries); The Demographic Transition in Mozambique; Adolescent SRH, Life Skills, Education and Job Skills in Zambia and Malawi; and Monitoring for Maternal and Reproductive Health Results: What Human Rights Can Offer. (La transition démographique en Afrique : dividende ou désastre (pour la région subsaharienne) ; Population et développement au Sahel (8 pays) ; Changement démographique, VIH/Sida et emplois en Afrique australe (5 pays) ; La transition démographique au Mozambique ; Santé sexuelle et reproductive, aptitudes à la vie quotidienne, éducation et aptitudes professionnelles des adolescents en Zambie et au Malawi ; Suivi des résultats de la santé maternelle et reproductive : ce que les droits de la personne peuvent offrir).

Elle veut s'assurer que les outils les plus performants sont utilisés pour diagnostiquer les besoins, analyser l'efficacité des interventions, définir les moyens optimaux de mise en œuvre et évaluer les programmes.

L'un des exemples illustrant les approches décrites par Tim Evans est une initiative menée dans six pays visant à accélérer la transition de fécondité au Sahel.³ La Banque mondiale a approuvé un financement de 205 millions de dollars pour le projet régional d'Autonomisation des femmes et de dividende démographique au Sahel (SWEDD), qui a deux objectifs :

1. renforcer l'autonomisation des femmes et des adolescentes et l'accès à des services de santé et de nutrition reproductives, infantiles et maternelles de haute qualité ;
2. améliorer la production et le partage de connaissances régionales ainsi que les capacités et la coordination régionales.

Tim Evans a expliqué que le programme applique trois stratégies : accroître la demande pour des produits et des services de santé reproductive, renforcer la capacité à fournir des produits et à affecter du personnel dans les zones rurales, et renforcer les capacités et la responsabilité des décideurs.

Un deuxième exemple est le soutien de la Banque mondiale à l'initiative « Chaque femme, chaque enfant », un programme lancé en 2010 par le Secrétaire général des Nations Unies (ONU) Ban Ki-moon. Cette initiative vise à mobiliser les gouvernements, le secteur privé et d'autres acteurs afin de prendre en compte la santé des femmes et des enfants à l'échelle mondiale.⁴ En collaboration avec les Nations Unies, plusieurs pays et des partenaires, la Banque mondiale fournira collectivement 12 milliards de dollars pour financer des plans d'investissement visant à promouvoir la santé des femmes et des enfants en République démocratique du Congo, en Éthiopie, au Kenya et en Tanzanie. Tim Evans a indiqué que le but est de s'assurer que les fonds seront judicieusement investis dans des programmes pouvant être entièrement financés et bénéficier d'un soutien à long terme. L'espoir est que ces investissements serviront de catalyseur à d'autres types d'investissements et de développement.

En guise de conclusion, Tim Evans a expliqué que la Banque mondiale entend continuer d'accorder l'attention nécessaire à la santé reproductive et à élargir ses initiatives à d'autres pays. Il a ajouté qu'elle mettra particulièrement l'accent sur la « transformation des connaissances en actions ». Elle espère renforcer la coordination et les partenariats avec les ressources locales, s'assurer le concours efficace du secteur privé et continuer à anticiper des évolutions telles que l’augmentation de l’urbanisation.

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³ Le Sahel est une zone horizontale semi-aride de l'Afrique qui s'étend entre le désert du Sahara et le climat de savane au sud.

⁴ Voir http://www.everywomaneverychild.org/about/what-is-every-woman-every-child [août 2015].

Ellen Starbird de l'Agence des États-Unis pour le développement international (USAID) a présenté le travail réalisé par son agence en matière de fécondité et de croissance démographique. Elle a expliqué que l'un des buts primordiaux de l'USAID est de mettre fin à l'extrême pauvreté. Elle a observé que la prise en compte des niveaux élevés de fécondité et de croissance démographique est la clé de la croissance économique, en partie en raison du coût de la fourniture de services sociaux (par ex., les soins de santé et l'éducation) et des infrastructures sociales (par ex., l'électricité et l'approvisionnement en eau) à des populations en croissance rapide.

Elle a toutefois indiqué qu’en dépit de l'importance de la réduction de la croissance démographique, l'USAID ne se focalise pas sur la réduction des taux de fécondité, mais qu'elle cherche plutôt à répondre à une demande non satisfaite de contraception et à promouvoir un choix éclairé. Le point de vue de l'agence est que le taux de prévalence de la contraception est un déterminant clé de la fécondité et qu'une planification familiale efficace évite les grossesses non désirées, réduit les taux d’avortement et aide les femmes à espacer les naissances qu'elles désirent. En conséquence, tels sont les indicateurs clés que suit l'USAID :

• le taux d’utilisation de contraceptifs modernes,
• le besoin non satisfait ou le pourcentage de la demande de contraceptifs qui est satisfaite,
• l'espacement des naissances (proportion des naissances espacées par un intervalle d'au moins deux ans),
• le taux de natalité chez les adolescents.

Ellen Starbird a indiqué que l'USAID utilise un modèle qui permet de suivre la croissance par rapport aux indicateurs. Une fois qu'un pays

parvient à un niveau de fécondité de 3 naissances par femme et à un taux de prévalence des contraceptifs de 50 pour cent, l'agence commence à planifier le retrait progressif des pays n'utilisant pas les ressources mises à leur disposition, ce qui peut prendre jusqu'à 10 ans, pour s'assurer que les systèmes sont en place pour soutenir le progrès. Elle a ajouté que l'USAID classe les pays en quatre groupes : ceux dans lesquels le changement se produit rapidement, ceux qui encouragent le changement, ceux dans lesquels le changement est lent, et ceux dans lesquels il n'y a aucun changement manifeste, voire un retour en arrière. L'USAID a identifié 24 pays prioritaires dans lesquels les besoins non satisfaits ainsi que les taux de fécondité et la mortalité maternelle et infantile sont élevés. 14 autres pays reçoivent un certain soutien (9 dans le cadre d’un partenariat de planification familiale, le Partenariat de Ouagadougou⁵). 24 pays ont fait part de leur intention de ne pas utiliser les ressources mises à leur disposition par l'USAID en raison des progrès accomplis. La liste de ces pays se trouve dans l'encadré 5-1. Les figures 5-3 et 5-4 montrent la performance des

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⁵ Voir http://www.prb.org/Publications/Reports/2012/ouagadougou-partnership-en.aspx [août 2015].

pays prioritaires au regard de deux indicateurs, l'emploi de contraceptifs modernes et la demande satisfaite de planification familiale, entre les deux DHS les plus récentes.

L'USAID a également identifié un indicateur qui, à lui seul, pourrait fournir un instantané utile des progrès réalisés : le taux de satisfaction de la demande de contraceptifs modernes. Cet indicateur mesure la proportion des femmes désirant éviter une grossesse et qui emploient une méthode moderne de contraception à cet effet. Ellen Starbird a expliqué que l'un des avantages de cet indicateur est qu'il permet à l'USAID de suivre les progrès des pays, quel que soit le moment du démarrage du programme, plutôt que d'établir un taux fixe qu'ils devraient atteindre. Elle a expliqué que la prévalence de l'emploi de contraceptifs modernes est importante parce que c'est le moyen le plus efficace de prévention de la grossesse. Elle a noté qu'il y a eu un accroissement général de la demande satisfaite et de la prévalence de l'emploi de contraceptifs modernes.

Pour Ellen Starbird, le portefeuille de l'USAID comprend des projets qui traitent de tous les éléments essentiels d'une planification familiale efficace. L'agence utilise ce qu'elle apprend de ces programmes et des indicateurs qu'elle suit pour identifier les problèmes, s'assurer le concours des décideurs et généraliser les pratiques qui s'avèrent efficaces.

Tom Plewes, membre du personnel des National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, a fait part de quelques observations sur le travail réalisé par la Bill & Melinda Gates Foundation, au nom de l'expert Win Brown, l'un des dirigeants de la fondation qui n'a pas pu participer à l'atelier. Tom Plewes a rappelé que la Fondation est profondément engagée en matière de fécondité et de démographie. Elle se concentre, en particulier, sur les outils d'analyse démographique, l'importance du dividende démographique et la corrélation entre la planification familiale et la croissance démographique. La Fondation a également fortement soutenu les objectifs de la communauté internationale en matière démographique. Elle a pour ambition de fournir des services à 120 millions de femmes et de filles de plus d'ici 2020 et d'attacher une importance accrue à la communication de ce qui fonctionne bien dans le monde entier.

PERSPECTIVES SCIENTIFIQUES

Le débat final a donné lieu à un échange de points de vue scientifiques sur la stagnation des baisses de la fécondité dans la région subsaharienne.

Julia DaVanzo, de la RAND Corporation, a livré le point de vue d'une non-spécialiste des questions de fécondité en Afrique. Elle a souligné les possibilités de recherches abordées durant l'atelier qui lui semblent les plus prometteuses :

• Étudier les modèles de réussite. Les présentations ont cité de nombreux exemples d'endroits et d'approches qui ont efficacement réduit les taux de fécondité. Toutefois, il faudrait creuser les facteurs qui ont contribué à ces succès et la façon dont ils pourraient

• s'appliquer ailleurs. Les régions où l'on signale de faibles taux d'emploi de contraceptifs, mais où l'on observe cependant des baisses de la fécondité, par exemple, peuvent être riches d'enseignements pour les autres. Pour bénéficier de ces enseignements, il est important de comprendre si la disparité apparente est la résultante d'une sous-déclaration de l'emploi de contraceptifs, de l'emploi de méthodes traditionnelles ou de contraceptifs d'urgence, de l'avortement ou d'autres facteurs.

• Explorer la diversité de la région. Les études transnationales sont utiles, mais les pays subsahariens varient considérablement en taille. Par conséquent, il faudrait pondérer certaines analyses pour éviter toute généralisation excessive à partir de populations potentiellement hors normes. Il serait également important de mieux ventiler les données pour faire ressortir les différences dans l'ensemble de la région. Enfin, il faudrait examiner systématiquement les sous-régions et évaluer dans quelle mesure les enseignements tirés à un endroit peuvent s'appliquer à un autre.
• Étudier dans quelle mesure les baisses de la fécondité marquent le pas. Les présentations suggèrent qu'elles marquent le pas à certains endroits, mais pas dans d'autres. D’ailleurs, la définition de la stagnation n'est pas entièrement précise. C’est une raison supplémentaire d'examiner plus étroitement les variations dans l'ensemble de la région et le rôle de certains facteurs, tels que l'allaitement maternel et les méthodes traditionnelles de contraception, les attitudes des hommes à propos de la fécondité, et l'échec évitable d'une forme de contraception, qui peuvent varier sensiblement d'un endroit à l'autre.
• Traiter des difficultés rencontrées dans la collecte des données nécessaires. Les présentateurs ont constaté des problèmes ayant trait à la collecte et à la qualité des données dans de nombreuses zones. Les améliorations apportées à la qualité des données et à la mesure de facteurs importants, tels que les désirs, les préférences et les normes de la fécondité, aideront les chercheurs et les décideurs. Elle a ajouté que des méthodes qualitatives pourraient être utiles pour combler certaines lacunes et pour compléter le tableau des différences dans l'ensemble des tranches d'âge et dans d'autres dimensions.
• Examiner plus attentivement le rôle des derniers développements économiques et autres formes d’évolution. Une compréhension plus systématique de l’évolution des niveaux de dépense, des financements et des structures de gouvernance, et d'autres facteurs non démographiques, pourrait contribuer à éclairer certaines des raisons pour lesquelles les pays de l'Afrique subsaharienne ont connu des expériences et des trajectoires différentes de celles des pays en développement dans d'autres régions du monde. Il sera utile de disposer de meilleures données sur les politiques et les dépenses

Alex Ezeh, du Centre de recherche sur la population et la santé en Afrique, a mentionné un débat antérieur sur la question de l'exceptionnalisme africain au regard de la stagnation de la fécondité. Il a noté qu'il n'existe pas de seuil manifeste pour le taux de changement de la fécondité sur le long terme indiquant qu'un pays enregistre une stagnation. En outre, la plupart des indications étayant l'idée selon laquelle les baisses de la fécondité ont marqué le pas dans la plus grande partie de la région subsaharienne viennent des DHS, mais que les données portant sur nombre de pays et de régions montrent que la fécondité a continué de baisser depuis le milieu des années 1990. Il a ajouté que « ce qui est irréfutable est que le rythme de la baisse a été péniblement lent » pour de nombreux pays africains. Cependant, il a fait la distinction entre un rythme lent et une stagnation, notant que les conséquences en matière de programmes et de politiques pourraient être différentes dans les deux cas.

Alex Ezeh a souligné les problèmes découlant de la lenteur de la baisse de la fécondité. Il a noté que les taux de fécondité sont directement liés aux projections démographiques : une variation de même 0,5 ou 1 enfant par femme aura une très grande incidence sur les projections démographiques à long terme. La lenteur de la baisse limite les possibilités d'un dividende démographique dans la région. Il a expliqué que la croissance démographique de la région subsaharienne se poursuivra, compte tenu du rythme actuel des baisses de la fécondité, au-delà de 2100. Aussi, le pic avantageux dans le rapport de dépendance qui serait nécessaire à un dividende ne se produira pas.

Pour Alex Ezeh, les déterminants de la fécondité élevée dans la région nécessitent une plus grande attention. En particulier, il a noté que la procréation précoce n'a pas été efficacement abordée par les programmes ou les politiques. L'Éthiopie, qui a traité le problème en reculant l'âge légal du mariage, est une exception, mais d'autres pays doivent aborder les raisons culturelles pour lesquelles les filles ont tendance à se marier et à avoir des enfants si jeunes. Il a suggéré que si l'âge moyen à la première naissance était reculé de 15 à 20 ans, cela pourrait se traduire par une population réduite de 25 pour cent dans 60 ans.

Avec ces enjeux en toile de fond, Alex Ezeh a conclu sur quelques observations plus générales. Il a noté que d'après les projections, il y aura 2 milliards d'habitants dans la région subsaharienne d'ici 2050 et peut-être 4,5 milliards d'habitants d'ici 2100. La question est de savoir pourquoi cela serait problématique. Les présentateurs précédents avaient noté que de nombreuses zones de la région ne sont pas densément peuplées et que

certains dirigeants et d'autres parties intéressées considèrent la croissance des populations comme un développement positif. Pour Alex Ezeh, le problème ne réside pas dans les chiffres eux-mêmes, mais plutôt dans la qualité de vie. La lenteur de la baisse affectera bien d'autres aspects de la vie, notamment la qualité de l'accès à l'éducation et la qualité de l'éducation, la santé publique et les opportunités d'emploi pour les générations à venir. Il a observé que la croissance démographique ébranle la capacité des pays à investir dans les infrastructures et les services dont la population a besoin, aussi bien dans les zones urbaines à forte densité que dans les zones rurales. S’axer sur les risques d'une croissance rapide en tenant compte de cette optique pourrait être plus productif que s’axer simplement sur les niveaux de population. Il a ajouté que la région subsaharienne contribuera de plus en plus à la main-d’œuvre mondiale. Cela signifie que l'intérêt du reste du monde est de savoir si les pays africains ont les ressources nécessaires pour former cette main-d’œuvre mondiale.

Comme les intervenants précédents, Alex Ezeh a convenu qu’il faut tenir compte de la diversité qui prévaut à l'intérieur des régions et des pays de l'Afrique subsaharienne. S’il est vrai que certains problèmes sont communs à l'ensemble de la région, beaucoup sont spécifiques à certaines zones. Il a noté que, dans de nombreux cas, les chercheurs et les décideurs ne disposent pas des éléments d'information permettant de comprendre les obstacles entravant la fourniture des services.

Enfin, comme Alex Ezeh l'a observé : « Souvent, les choses commencent bien, mais elles ne sont pas menées à leur terme ». Il a expliqué que les bailleurs de fonds qui soutiennent de nombreux programmes dans la région changent souvent leurs priorités à la longue. Il est alors difficile pour bien des pays de poursuivre la dynamique engagée par ces programmes. Les programmes liés à la fécondité sont en grande partie financés par des sources extérieures, mais ils ne sont pas toujours coordonnés au point de garantir que les « investissements réalisés aujourd'hui produiront les résultats escomptés dans 20 ans ».

James Phillips, de l'Université Columbia, a attiré l'attention sur le rôle des programmes, à savoir s'ils ont effectivement contribué à la stagnation des baisses de la fécondité dans la région. Pour répondre à cette question, il s'est appuyé sur les théories qui ont été avancées sur la façon dont les programmes contribuent à développer un modèle pour la « transition programmatique ». Par là, il voulait dire la voie à suivre pour la mise en œuvre efficace d'un programme visant à apporter le changement, par exemple rendre les services plus accessibles et pratiques et mieux répondre aux besoins de la population visée ; cette idée est illustrée à la figure 5-5.

James Phillips a effectué une « revue bibliométrique » d'environ 20 000 articles traitant de planification familiale et de santé reproductive publiés entre 1994 et 2014 pour évaluer l'état de la base de recherche. Il a utilisé la base de données Scopus des publications de recherches examinées par des

pairs⁶ pour rechercher un ensemble de 10 mots clés associés aux taux de fécondité. Il a représenté les résultats sur un graphique convertissant les données en pixels pour illustrer la densité de la couverture de ces sujets clés ; voir figure 5-6. Les sujets représentés sur le pourtour étaient ceux qui étaient les moins bien représentés ou recherchés, mais James Phillips a également identifié ce qu'il a appelé « les trous noirs », ou sujets qu'il s'attendait à voir bien représentés, mais qui ne l'étaient pas. Il a également décelé quelques changements sur une période de 20 ans. Ainsi, la recherche sur les grossesses et la fécondité non désirées, l'avortement et les questions juridiques est devenue de plus en plus marginale.

James Phillips a également tiré quelques conclusions d’autres analyses. Ainsi, la recherche a tendance à ne pas explorer les liens entre les indicateurs programmatiques et de politiques et les sujets tels que l'adolescence, et que la recherche sur le VIH est distincte de la recherche programmatique liée à la planification familiale et passe au second plan. Le VIH est passé d'un sujet marginal à un sujet étroitement lié à la santé reproductive, mais pas à la planification familiale. Il s'attendait à voir une attention accrue accordée aux droits de la personne ainsi qu’aux programmes et aux politiques, mais ce ne fut pas le cas.

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⁶ Voir http://www.elsevier.com/solutions/scopus [août 2015].

James Phillips a également signalé que les investissements dans les programmes de planification familiale avaient périclité en comparaison avec d'autres investissements liés à la santé en Afrique subsaharienne au cours de la période étudiée. Par exemple, la planification familiale représente moins de 3 pour cent du total des dépenses de santé dans quatre pays subsahariens : le Bénin (0,2 pour cent), le Burkina Faso (1,1 pour cent), le Liberia (2,3 pour cent) et la Tanzanie (0,9 pour cent).

James Phillips a fait part de son inquiétude quant au fait que la région puisse s'éloigner de l'investissement et de la recherche programmatique. Il a suggéré que l'apprentissage programmatique puisse marquer le pas, parce que la recherche est devenue moins orientée sur les questions de la mise en œuvre et des systèmes de programmes de planification familiale, et moins connectée à la recherche sociodémographique. Il craint que cette stagnation ne contribue à celle des baisses de la fécondité.

« À quel rythme devrait se produire la baisse de la fécondité que nous prévoyons pour l'Afrique ? » a été la question principale posée à Eliya Zulu, du Centre de recherche sur la population et la santé en Afrique, compte tenu de la nature des défis auxquels sont confrontés les pays de

l'Afrique subsaharienne. Il a noté que le Kenya est passé de 8,4 enfants par femme en 1978 à 3,9 aujourd'hui, mais que d'autres pays ont connu beaucoup plus de difficultés à cet égard. Les pays d'Asie de l'Est ont montré les baisses les plus rapides, et on a beaucoup souligné cette comparaison. Il a convenu que l'on pouvait apprendre beaucoup de l'expérience des autres régions, mais selon lui, à ce stade, il se pourrait que la baisse de la fécondité en tant que telle intéresse moins les dirigeants africains.

Eliya Zulu a noté qu’il sera difficile de ralentir la croissance démographique projetée pour la plus grande partie de l'Afrique subsaharienne et que celle-ci aura des conséquences considérables pour la sécurité alimentaire et de nombreux autres problèmes sociaux et économiques, comme de nombreuses présentations l'ont indiqué en détail. Il a ajouté que ces questions pourraient être plus urgentes pour les décideurs de la région que la perspective d'un dividende démographique. Il a noté en particulier que les arguments axés sur les avantages pouvant être obtenus en privilégiant à la fois la planification familiale et d'autres aspects d'une croissance à long terme et d'un programme de développement, comme cela a été observé dans de nombreux pays asiatiques, seront plus utiles aux dirigeants africains que les arguments mettant l'accent sur les conséquences négatives de la croissance démographique. En Ouganda, par exemple, rien ne peut être fait pour empêcher que la population du pays atteigne le chiffre d’au moins 80 millions d'habitants. Il a fait valoir que, au lieu de s'efforcer de décrire les sombres conséquences potentielles de la croissance démographique, les dirigeants devraient plutôt s'efforcer de trouver les moyens de faire en sorte que la population soit la source du capital humain, avec les compétences et les connaissances permettant de contribuer au développement du pays.

Eliya Zulu a reconnu que la région subsaharienne est confrontée à des défis particuliers dans sa tentative de suivre les voies du développement à long terme qui ont réussi en Asie et ailleurs. Par rapport à d'autres régions, a noté Eliya Zulu, l'Afrique subsaharienne cumulait les retards les plus importants en termes d'éducation, de mortalité infantile, de grossesses chez les adolescentes et d'autres facteurs lorsque les pays qui la composent ont commencé la transition de fécondité. La croissance économique est bien réelle, mais elle ne bénéficie pas à l'ensemble des segments de la population dans de nombreux pays. « Le grand éléphant dans la salle » (le tabou), a-t-il suggéré, est la question de savoir si les pays de la région seront capables de transformer leur économie afin de générer la croissance dont leur population grandissante aura besoin.

La réponse, selon lui, est une question de gouvernance. Il a suggéré qu'il était nécessaire que les gouvernements renforcent la responsabilisation, réduisent la corruption et améliorent l'efficacité. Les décideurs, d'après son expérience, commencent à poser des questions utiles à propos de ce qu'ils peuvent faire pour s'adapter et intervenir et quant à la nature

des meilleures cibles pour l'investissement. Eliya Zulu a invité le groupe à continuer de réfléchir aux meilleurs éléments probants à présenter aux dirigeants en vue de soutenir les progrès de la planification familiale et son rôle dans le développement économique.

Jotham Musinguzi, de l'initiative « Partenaires dans le domaine de la population et du développement », a partagé en guise de conclusion quelques réflexions sur les débats du panel. Il a noté que les dirigeants sont de plus en plus axés sur l'intégration régionale et sur la nécessité de mettre en place et d'améliorer les infrastructures en vue de réduire le coût de l'activité économique et de créer des emplois. De nombreux dirigeants contactent les bailleurs de fonds avec des demandes d'aide pour des infrastructures qui fourniront des emplois et faciliteront l'activité économique dans la région, mais accordent moins d'attention aux questions démographiques. À son avis, les plaidoyers et les données fournies par les bailleurs de fonds sont très importants pour aider à convaincre les dirigeants de l'importance des questions démographiques. Il craint qu’en dépit des nombreux gains qui ont été obtenus par la baisse de la fécondité et le ralentissement de la croissance démographique, « nous pourrions malgré tout finir perdants si nous ne continuons pas, plaidoyers à l'appui, à tirer parti des opportunités telles que la corrélation entre le développement africain et le concept de dividende démocratique, comme l'ont fait les tigres asiatiques ».