National Academies Press: OpenBook
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Suggested Citation:"Résumé." National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. 2020. Multilingual Summary for Evaluation of PEPFAR's Contribution (2012-2017) to Rwanda's Human Resources for Health Program. Washington, DC: The National Academies Press. doi: 10.17226/25818.
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Résumé1 Depuis 2004, le gouvernement américain soutient la réponse mondiale au VIH/SIDA, grâce au PEPFAR (Plan d'Urgence Présidentiel de Lutte contre le SIDA). Avec la participation de nombreux partenaires, dont des gouvernements, le PEPFAR soutient une série d'activités, telles que la four- niture directe de services, l’appui programmatique, l’assistance technique, le renforcement des systèmes de santé et la facilitation des politiques. La République du Rwanda, pays partenaire du PEPFAR depuis le lancement de l'initiative, a amélioré sa réponse au VIH, notamment par un meilleur accès et une meilleure couverture avec les traitements antiré- troviraux (TAR) et par une baisse de la prévalence du VIH. Toutefois, une pénurie persistante de ressources humaines de santé (RHS) affecte la santé des personnes vivant avec le VIH (PVVIH) et de la population rwandaise dans sa globalité. Ce défi correspond à un acte d'équilibrage couramment affronté dans la réponse mondiale au VIH, ce qui nécessite une politique, un financement et une prise de décisions programmatiques sur la façon d'amé- liorer les soins de santé pour répondre aux besoins spécifiques du VIH (la mission principale du PEPFAR) au sein d'un système de santé qui manque de capacités suffisantes pour répondre aux besoins de santé spécifiques du VIH ou à ceux de la population générale. Reconnaissant les aptitudes des RHS comme un défi fondamental pour le système de santé et la réponse au VIH, le Gouvernement du Rwanda a travaillé avec le PEPFAR et d'autres partenaires pour mettre au point un programme visant à renforcer la capacité institutionnelle à former des pro- fessionnels de santé, et par-là, à accroître la production d'agents de santé 1 Ce résumé ne contient aucune référence. Les citations pour étayer le texte et les conclusions sont fournies dans le corps du rapport. 1

2 ÉVALUATION DE LA CONTRIBUTION DU PEPFAR AU RWANDA de haute qualité. Le HRH Program a été initialement conçu pour éliminer quatre barrières à la fourniture de soins adéquats : une pénurie d'agents de santé qualifiés, une qualité médiocre de la formation des agents de santé, des infrastructures et des équipements inadéquats pour la formation des agents de santé et une gestion inadaptée à travers différents établissements de santé. Le Ministère de la Santé (MoH), qui a mis en œuvre le programme, a col- laboré avec des institutions américaines de formation médicale, infirmière, dentaire et de santé publique, afin d'accroître les capacités du Collège de mé- decine et des sciences de la santé (CMHS) au sein de l'Université du Rwanda. Les activités étaient centrées sur un programme de jumelage entre des ensei- gnants et des professionnels de santé rwandais et américains, de nouveaux programmes et cursus de formation à des spécialités, et des investissements dans les hôpitaux universitaires et les environnements d'apprentissage. Le financement provenait principalement du PEPFAR via les Centres amé- ricains pour le contrôle et la prévention des maladies (CDC). Les co-donateurs étaient le Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme, le MoH et d'autres entités, à une moindre échelle. Le programme a été inté- gralement géré par le Gouvernement du Rwanda et devait s'étendre de 2011 à 2019. Le PEPFAR a amorcé son financement en 2012. En 2015, le PEPFAR a adopté une nouvelle stratégie centrée sur les zones géographiques à forte charge et les populations clés, ce qui a entraîné une reconfiguration de son portefeuille VIH au Rwanda et la décision d’arrêter le financement du programme, qui n’était plus considéré comme le cœur de la stratégie du programme. Le dernier versement du PEPFAR pour le programme a eu lieu en 2017. CHARGE DU COMITÉ Les CDC ont demandé à la Division santé et médecine des National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine (les Académies natio- nales), à travers un appel de demandes à source unique, d'évaluer le pro- gramme de RHS. L'objectif global de la demande était de comprendre comment l'investissement du PEPFAR a affecté les bilans de morbidité et de mortalité des PVVIH. On a demandé aux Académies nationales, dans la mesure de la faisabilité, de répondre à quatre objectifs: 1. Décrire les investissements du PEPFAR dans les RHS au Rwanda dans le temps, en incluant son soutien aux efforts du MoH pour combler les besoins en RHS, aussi bien que le contexte plus large dans lequel ces investissements ont été réalisés. 2. Décrire les activités des RHS soutenues par le PEPFAR au Rwanda en lien avec les priorités, les résultats et les bilans programmatiques. 3. Examiner l'impact du financement du PEPFAR pour le programme RHS sur les bilans des RHS et sur les bilans en lien avec le VIH au niveau des patients et de la population. 4. Fournir des recommandations pour éclairer les investissements futurs en RHS qui soutiennent les PVVIH et pour faire avancer la mission du PEPFAR.

RÉSUMÉ 3 APPROCHE D'ÉVALUATION Pour répondre à cette charge, le comité d'experts convoqué par les Aca- démies nationales a cherché à mettre au point une approche intégrant les objectifs d'évaluation, afin d'examiner le programme en lien avec ses prio- rités, de renforcer la capacité institutionnelle à produire des agents de santé de haute qualité et d’examiner son impact sur les PVVIH. L'évaluation a appliqué une conception rétrospective de méthodes combinées, reposant sur l'examen de documents, des entretiens qualitatifs et une analyse secondaire de données quantitatives. Quatre-vingt sept entretiens ont été conduits avec des administrateurs du programme, le corps professoral américain, des associations et conseils professionnels, les enseignants, étudiants et adminis- trateurs de l'Université du Rwanda, des agents de santé et d'autres parties prenantes. Les CDC et le PEPFAR ont estimé que la participation aux en- tretiens représenterait un conflit d'intérêts, par conséquent, les perspectives du personnel actuel du donateur ne sont pas illustrées dans cette analyse, ce qui constitue une lacune notable. La collecte et l'analyse secondaire de données quantitatives ont utilisé des données publiques sur les RHS et le VIH, fournies par l'Université du Rwanda et le MoH. Certaines des données demandées n'étaient pas disponibles, ce qui a limité la portée de l'analyse. Le Comité a abordé la demande d'évaluation de l'impact des investisse- ments du PEPFAR du point de vue de la contribution plausible du programme sur les bilans des RHS et du VIH. Cette contribution a été conceptualisée via un chemin de causalité théorique pour savoir ce qu'on peut raisonnablement attendre des activités programmatiques et des changements qui en découlent sur les bilans intermédiaires de RHS et de santé pour les PVVIH. Le lien bien documenté entre les bilans de RHS et les bilans au niveau des patients a servi à combler l'écart entre les intentions initiales du programme et les objectifs de cette évaluation. Le chemin d'impact énoncé est qu’un personnel de santé plus compétent, capable de répondre aux besoins de santé de la population, est susceptible, avec d’autres facteurs, de produire, une amélioration des sys- tèmes de santé publique et de soins de santé. La combinaison d'un système de santé fonctionnel et d’un personnel efficace permet d'obtenir des services de meilleure qualité. Cela contribue à de meilleurs bilans sanitaires en général, y compris pour les PVVIH, et à de meilleurs bilans en lien avec le VIH, tels qu'incidence, mortalité et morbidité moindres. L'approche consistant à évaluer la contribution plausible à l'impact est un standard accepté, en tant que méthodologie permettant l'évaluation ré- trospective d'un programme de renforcement des systèmes de santé, tel que ce programme. L'attribution directe de l'impact au programme n'était pas faisable pour plusieurs raisons. D'abord, la nature rétrospective de l'évalua- tion limitait les options de conception d'une étude d'impact. Deuxièmement, l'indisponibilité d'un comparateur approprié a rendu irréaliste la détermina- tion d'une attribution. Le contexte unique du Rwanda par rapport aux autres pays d'Afrique de l'Est, le rôle de l'Université du Rwanda en tant que seule institution publique de formation des professionnels de santé, et le placement étendu de stagiaires du programme de RHS a empêché un scénario sans in-

4 ÉVALUATION DE LA CONTRIBUTION DU PEPFAR AU RWANDA tervention, au Rwanda ou dans un pays comparable, qui pourrait permettre l’établissement d’une comparaison pour faciliter l'analyse d'attribution. Troisièmement, il n'a pas été possible de démêler les effets des activités du programme de la multitude d'autres facteurs, à la fois à l'intérieur et à l'extérieur du système de santé, qui ont contribué aux bilans sur les RHS et le VIH. Quatrièmement, le Rwanda avait fait des avancées notables liées au VIH avant le lancement du programme. Avec une base relativement élevée pour les indicateurs clés du VIH, tout effet aurait un impact relativement faible, ce qui rend difficile une comparaison d’avant et d’après qui pourrait permettre d'isoler l'impact de ce programme qui s'est focalisé sur un aspect d'un système de santé intégré, dans lequel des facteurs multiples jouent un rôle dans l'accès de la population à des soins du VIH de haute qualité. Enfin, cette évaluation a été effectuée vers la fin du financement du PEP- FAR, ce qui a limité la capacité de détection d'un impact potentiel sur les indi- cateurs du VIH au niveau de la population, tels que l'incidence, la prévalence, la morbidité et la mortalité. Tous les effets sur ces bilans sont attendus bien plus tard ; les investissements dans la formation des professionnels de santé peuvent mettre des années à produire un effet sur les bilans au niveau des patients et de la population, étant donné le temps nécessaire à la formation et à l'entrée des stagiaires dans le système de santé en nombre et en durée suffisants. Le comité a établi un rapport à l'usage du PEPFAR, car il réfléchit sur ses investissements dans le programme. Le rapport contient également des informations précieuses pour le Gouvernement du Rwanda dans son renfor- cement continu de ses personnels et de son système de santé, afin de combler les besoins croissants de sa population, y compris en termes de VIH. De plus, le rapport peut informer d'autres parties prenantes au Rwanda engagées dans ce travail, telles que d'autres donateurs, des institutions de formation des pro- fessionnels de santé, des associations professionnelles, des groupes de défense des patients et d'autres organisations de la société civile. En outre, il y a des leçons à tirer pour les parties prenantes dans d'autres pays, visant à renforcer les systèmes et les personnels de santé via la formation professionnelle. RÉSULTATS ET CONCLUSIONS Les Résultats généraux de l'évaluation sont illustrés à la Figure S-1, organisés dans l'ordre des chapitres du rapport, où ils sont détaillés. Sur la base des résultats à la fois sur les succès obtenus et les défis rencontrés dans le programme, le comité a pu tirer des conclusions sur sa mise en œuvre et ses effets. Pour les raisons décrites plus haut, il ne serait pas raisonnable d'attendre des investissements dans le large renforcement des capacités fondamentales représenté par le HRH Program qu'ils apportent des changements majeurs dans les bilans spécifiques au VIH au niveau de la population dans le cadre de temps de cette évaluation. De tels investissements ne sont pas conçus pour obtenir des changements à grande échelle sur la santé des populations avec une échéance relativement courte, et par conséquent ils peuvent ne pas constituer un choix adéquat si telle est l'intention initiale d'un investissement.

RÉSUMÉ 5 Résultats clés : + succès et - défis 3 Vision et conception Ch • Convergence entre les • Manque de clarté autour des mécanismes et du participants sur la vision et cheminement pour la vision et l'intention d'atteindre un l'intention de haut niveau système de santé de classe mondiale alignées sur des objectifs plus larges dans le secteur • Tension entre les besoins perçus et la priorisation des de la santé fournisseurs de soins spécialisés par rapport aux fournisseurs de soins primaires • Gestion de programme • Planification et financement insuffisants pour sous la direction du systématiquement apprendre du programme par Gouvernement du l'établissement des processus rigoureux de suivi, Rwanda, en accord avec d'évaluation et d'apprentissage et des mécanismes de les principes mondiaux soutien dès le départ émergents dans le domaine de l'intervention • Temps insuffisant pour la gestion opérationnelle, à la fois des donateurs au départ de la mise en œuvre et en continuité, car des + circonstances inattendues sont apparues - 4 Jumelage de facultés Ch • Abordé comme un • Aucune motivation/compensation pour la participation des partenariat réciproque enseignants de l'Université du Rwanda, communication avec le corps confuse sur les rôles et attentes, et concurrence des priorités enseignant de l'U.S. pour les enseignants de l'Université du Rwanda institution (USI) qui avait de l'expérience • Certains enseignants inadéquats ou non qualifiés de dans la région et/ou l'USI n'ont pas répondu aux exigences d'expérience ou était de la région aux besoins techniques • Insuffisance du transfert des compétences d'enseignement des • Compétences enseignants de l'USI vers les enseignants rwandais accrues dans la gestion des cursus • Ressources insuffisantes et attentes confuses parmi les et programmes acteurs rwandais et ceux de l'USI, qui ont affecté les académiques processus en lien avec l'établissement de contrats, le - recrutement et l'embauche + 5 Capacité institutionnelle pour la formation des professionnels de santé Ch • Exposition des stagiaires à des • Variations par spécialité en termes méthodologies d'enseignement de haute d'expérience et d'exposition des qualité, cursus nouveaux ou mis à jour et stagiaires médecine basée sur les faits • L'accent porté sur le jumelage individuel • Motivation, confiance et professionnalisme ne s'est pas traduit en capacité accrue accrus parmi les stagiaires à l'Université du Rwanda pour renforcer et développer de façon continue les • Compétences de recherche et aptitudes programmes académiques accrues à l'Université du Rwanda, avec une collaboration de recherche • Incapacité à institutionnaliser le partiellement poursuivie après le départ des Master of Hospital and Healthcare enseignants de l'USI Administration • Programme de Master of Science in Nursing • Résultats mitigés dans le maintien en bien développé et institutionnalisé poste des enseignants à l'Université + du Rwanda - FIGURE S-1 Résultats clés : succès et défis. à suivre

6 ÉVALUATION DE LA CONTRIBUTION DU PEPFAR AU RWANDA Résultats clés : + succès et - défis 6 Production d'agents de santé Ch • A contribué à une augmentation de • N'a pas directement abordé le médecins spécialistes, d'infirmiers avec maintien et la répartition rationnelle des pratique avancée, d'infirmiers mieux médecins spécialistes, des infirmiers qualifiés et de sages-femmes avec pratique avancée et des infirmiers mieux qualifiés nouvellement formés • Des progrès avant terme ont été observés dans le recrutement au sein du corps enseignant de • De larges besoins en HRH non ceux formés par le HRH Program couverts subsistent au Rwanda concernant le nombre d'agents de • $17,9 millions des ressources du PEPFAR santé et de leur répartition ont été utilisés pour l'achat d'équipements pour la formation des professionnels de santé et leur distribution aux hôpitaux universitaires situés principalement à Kigali + - 7 Effets sur les ressources humaines de santé et la qualité des soins Ch •Montré comme ayant eu un • Le potentiel pour la formation des professionnels de effet positif sur la sécurité, santé et pour une production accrue des fournisseurs l'efficacité, la ponctualité afin d'améliorer la qualité des soins a été limité par et l'accessibilité des services des facteurs du système, tels que les infrastructures, pour les PVVIH et au-delà les équipements, les diagnostics et la répartition géographique des services de référence • Perçu par ceux actifs à la fois dans la formation des professionnels de santé et la • Étant donné les avancées antérieures dans la réponse fourniture de services de santé du Rwanda au VIH, toute contribution spécifique du comme un élément de HRH Program aux bilans VIH serait relativement faible contribution à une meilleure et difficile à discerner. En outre, avec des services VIH qualité de soins pour tous les intégrés dans le système de santé, démêler l'impact Rwandais, y compris les du programme sur les bilans VIH est compliqué PVVIH, par des voies directes et indirectes, telles qu'une • La durabilité et l'institutionnalisation du HRH meilleure disponibilité des Program ont été gênées par sa conception et sa fournisseurs, des compétences mise en exécution, et par les changements dans améliorées pour les soins de les priorités de financement du PEPFAR base et les soins spécifiques au VIH, et des compétences améliorées pour le traitement • Le HRH Program n'a pas eu le temps nécessaire pour agir sur la recommandation de l'evaluation à mi- des complications liées au VIH parcours liée à la planification de la viabilité + - FIGURE S-1 Suite Simultanément au HRH Program, le Rwanda a enregistré une baisse de la prévalence, un meilleur accès et une meilleure couverture des TAR, et une plus grande proportion d'adultes qui connaissent leur statut, prennent des TAR et ont obtenu la suppression de leur charge virale. Il serait raison- nable d’espérer, en combinaison avec une multitude d'autres facteurs, que certaines améliorations initiales dans la qualité et la disponibilité des soins liées au programme pourraient contribuer à de tels bilans au niveau de la

RÉSUMÉ 7 population. Il ne serait pas possible d'isoler, de quantifier et d'attribuer de tels effets à ce programme, sans la conception d'une évaluation prospective et sans données disponibles dans cet objectif. Néanmoins, cette évaluation a permis de tirer certaines conclusions concernant l’impact du programme sur les PVVIH. L'analyse des données disponibles suggère que la qualité améliorée des soins relie les activités du programme à un impact programmatique, à savoir une amélioration des bilans globaux sur la santé et ceux en lien avec le VIH. Les personnes inter- rogées, actives à la fois dans la formation des professionnels de santé et dans la fourniture de services de santé, ont perçu le programme comme ayant contribué à une meilleure qualité de soins pour tous les Rwandais, y compris les PVVIH, par des voies directes et indirectes, comme une meilleure disponi- bilité des fournisseurs, des compétences améliorées pour les soins de base et les soins spécifiques au VIH, et des compétences améliorées pour le traitement des complications liées au VIH. Le programme a montré un effet positif sur la sécurité, l'efficacité, la ponctualité et l'accessibilité des services pour les PVVIH. Le potentiel pour la formation des professionnels de santé et pour la production accrue des fournisseurs afin d'améliorer la qualité des soins est limité par des facteurs du système, tels que les infrastructures, les équipements, les diagnostics et la répartition géographique des services de référence. Concernant l'objectif d'étendre la quantité et la qualité des professionnels de santé au Rwanda, le programme a enregistré de nombreux succès. L'expo- sition à un enseignement de haute qualité, dispensé par des enseignants recru- tés via les partenariats avec des institutions américaines, a posé les fondations pour permettre aux stagiaires de fournir des soins de haute qualité, endosser un rôle de leader et former la génération suivante de professionnels de santé. Le programme a amélioré la qualité globale de la préparation des profession- nels grâce aux bilans des capacités institutionnelles, tels que de nouveaux programmes et des cursus nouveaux ou améliorés, et a augmenté la quantité et la qualité de différents cadres des professionnels de santé, en particulier les infirmiers, les sages-femmes et d'autres spécialités médicales. Il a aussi accru la capacité de recherche des stagiaires, leur motivation au moment de rejoindre le personnel de santé et leurs opportunités de développement professionnel. Une meilleure relation entre le Ministère de la Santé et le Ministère de l'Édu- cation et le renforcement des associations et des conseils professionnels sont des résultats qui pourraient impulser un élan pour nourrir et poursuivre le renforcement de la capacité institutionnelle. Cette évaluation ne peut aborder le thème de la durabilité obtenue via ces améliorations, en raison du délai trop court qui s'est écoulé depuis la fin des investissements du PEPFAR. En raison de la complexité du HRH Program et du système qu'il visait à renforcer, ces succès se sont accompagnés de défis dont on peut tirer des leçons pour de futurs programmes. Les défis en termes d'objectifs ambitieux d'aug- menter la capacité institutionnelle de formation des professionnels de santé a amené des problèmes opérationnels, une mise en œuvre variable de l'approche de jumelage qui associait l'Université du Rwanda à des enseignants externes, une conception insuffisante autour des mécanismes prévus pour atteindre la

8 ÉVALUATION DE LA CONTRIBUTION DU PEPFAR AU RWANDA vision intégrale du programme et une planification inadéquate au regard de la complexité des changements structurels nécessaires pour obtenir et maintenir les améliorations dans la formation des professionnels de santé. Une tension est aussi apparue entre les besoins perçus de soins spécialisés et les besoins perçus pour plus de soins primaires. Des besoins en RHS restent non comblés, à la fois concernant le nombre de professionnels et leur répartition géographique. Au commencement, le programme représentait une approche des do- nateurs peu commune, sans être unique, pour renforcer la capacité en RHS par un fort investissement pour augmenter la capacité des institutions de formation des professionnels de santé. Cela constituait l'abandon du modèle opérationnel habituel du PEPFAR entre le donateur et le gouver- nement. Bien qu'il ne s'agissait pas d'une exigence de la première phase du financement par le PEPFAR, en l'absence d’un plan de suivi et d'évaluation clairement défini à l'amorce du programme, une occasion a été manquée d'apprendre systématiquement à la fois comment renforcer la capacité en RHS et comment les gouvernements, d'autres parties prenantes et les do- nateurs externes pourraient équilibrer ensemble les priorités spécifiques à la maladie et les besoins plus larges du système de santé. IMPLICATIONS POUR LE VIH ET LES RESSOURCES HUMAINES POUR LES PROGRAMMES DE SANTÉ Au moment où le Rwanda et d'autres pays réalisent des progrès louables visant au contrôle de l'épidémie et à une meilleure couverture thérapeutique, plus de PVVIH vivent plus longtemps avec des besoins de soins à la fois pour gérer le VIH et ses complications dans le temps, gérer les comorbidités et préserver la qualité de vie. La prise en charge complète des besoins des PVVIH dépend de plus en plus de la solidité de tout le système de santé. Par conséquent, pour faire avancer sa mission, il est de l'intérêt du PEPFAR de soutenir le renforcement de l'intégralité du système de santé par des stratégies à long terme bien coordonnées avec d'autres investissements des donateurs et du gouvernement. Pour être plus efficaces, celles-ci ne seraient pas conçues autour d'une pathologie spécifique, mais il est également raisonnable que les donateurs spécifiques à une maladie attendent que leurs investissements dans des efforts plus larges aient des effets qui contribuent, mais pas exclusivement, à des bilans focalisés sur la maladie. Les investissements peuvent contribuer à des programmes conçus pour optimiser et surveiller les effets spécifiques à la maladie, sans interférer avec les effets plus larges sur le système. De tels inves- tissements présentent le plus fort potentiel pour produire des résultats durables. RECOMMANDATIONS Le comité a réalisé cet exercice d'équilibriste entre les spécificités de la maladie et le renforcement du système, en réponse à sa mission d'édicter des recommandations pour « éclairer les investissements futurs en RHS qui soutiennent les PVVIH et pour faire avancer la mission du PEPFAR ». Les recommandations reflètent la suggestion que lorsque le PEPFAR et d'autres

RÉSUMÉ 9 donateurs ayant un mandat spécifique à une maladie investissent dans le renforcement des RHS, ils adoptent une approche « en diagonale », en cher- chant l'intersection entre les besoins et les résultats verticaux (spécifiques à la maladie) et les efforts horizontaux (sur tout le système) qui peuvent aider à répondre à ces besoins. Les recommandations cherchent à rendre cette intersection mieux équilibrée, atteignable et mesurable pour les futurs investissements dans les RHS. Les recommandations offrent un cadre pour la conception et la mise en œuvre des efforts futurs visant à renforcer le personnel de santé et la fourniture de services aux PVVIH. S'inspirant des succès de ce programme, réfléchissant sur les leçons apprises et reconnaissant la complexité inhérente aux RHS, ces recomman- dations s'articulent autour de cinq secteurs clés : 1. Le besoin d'une conception collaborative des programmes avec différents acteurs pertinents ; 2. L'importance d'adopter une approche complexe des systèmes ; 3. La valeur de la planification et de la gestion adaptative ; 4. L'importance de sélectionner un modèle approprié (ou des compo- sants) pour améliorer la formation des professionnels de santé ; et 5. La centralité d'une approche proactive aux facettes multiples, à des fins de suivi, d'évaluation et d'apprentissage. Conception collaborative du programme Les personnes interrogées et les documents du programme ont convergé sur la vision de haut niveau du programme, alignée sur des objectifs plus larges du secteur de la santé, avec toutefois un manque de clarté parmi les parties prenantes sur les mécanismes et les chemins à suivre pour accomplir cette vision. Ceci a eu des implications sur la conception, la mise en œuvre et la planification de la viabilité, combinées à des pratiques administratives différentes des institutions participantes. Recommandation 1 : Les donateurs investissant dans le renforcement des ressources humaines de santé devraient soutenir un modèle de conception collaborative via un processus engageant les représentants des diverses parties prenantes en tant que concepteurs,2 y compris les donateurs, les administrateurs du programme, les exécutants, les organes de réglementa- tion et ceux qui utiliseront ou bénéficieront des activités financées. Pour garantir un programme faisable qui reflète la réalité et répond aux besoins, un processus de conception collaborative ascendante incluant les donateurs, les représentants du gouvernement à travers différents secteurs, les exécutants et les bénéficiaires (dans ce cas, les enseignants, les étudiants et les patients), peut constituer une approche efficace. Le Programme d'action 2  Ces dernières recommandations suggérant que les concepteurs de programmes de RHS prennent des mesures se rapportent à ce groupe d'acteurs divers.

10 ÉVALUATION DE LA CONTRIBUTION DU PEPFAR AU RWANDA Accra de 2008 et l’accord de Partenariat de Busan de 2011 soulignent l'impor- tance des partenariats Sud/Sud3 et du modèle de développement impliquant des acteurs multiples. Ce modèle encourage les gouvernements nationaux et régionaux à jouer un plus grand rôle dans le suivi et la responsabilisation, les organisations de la société civile à contribuer au suivi des politiques et de leur mise en œuvre, et au secteur privé à explorer comment faire progresser ensemble les résultats en matière de développement. L'utilisation émergente de modèles de création collaborative parmi les organismes de financement fournit également une possibilité d'inclure divers acteurs tels que des partenaires de mise en œuvre, des gouvernements des pays hôtes, des représentants du secteur privé, des organisations locales et des experts pour mener la conception et la structuration des activités, amé- liorer l'appropriation locale et accroître la probabilité d'obtenir les résultats. Conception avec un système de pensée complexe Les systèmes de santé sont complexes et non linéaires, ce qui requiert une coopération à travers les secteurs et les unités organisationnelles. Le HRH Program a sous-estimé cette complexité. L'illustration en est l'oc- casion manquée d'impliquer activement le Ministère de l'Éducation et l'Université du Rwanda dans les phases initiales de conception et de mise en éxécution. Cette implication a ensuite été améliorée dans la mise en œuvre opérationnelle du programme. L'intervalle de temps a également été sous-estimé en tant qu'élément de complexité. Former des professionnels de santé et être capable d'observer l'impact sur la morbidité et la mortalité liées au VIH prend des décennies, une réalité qui n’a pas été reflétée sur la durée relativement courte des investissements du PEPFAR. Recommandation 2 : Les concepteurs de programmes visant à renfor- cer les ressources humaines de santé devraient employer un système de pensée complexe, incluant les approches multisectorielles combinant des modèles descendants et ascendants avec un financement flexible à long terme qui peut prendre en charge à la fois les besoins immédiats d'un système de santé et les questions à plus longue échéance, telles que le maintien en poste des agents de santé. L'application d'un système de pensée complexe peut changer la façon dont les concepteurs de programmes conçoivent les défis des systèmes de santé, les questions qu'ils posent sur la façon d'améliorer le système et leur compréhension des facteurs qui soutiennent ou entravent l'amélioration. Une approche systémique permet aussi d'identifier que le système de santé est intégré à un système du gouvernement plus grand et que les personnels de santé sont intégrés à des marchés du travail régionaux, ce qui rend né- 3  Ce terme décrit la collaboration entre au moins deux pays à faible revenu ou à revenu in- termédiaire impliquant un échange de connaissances et un soutien leur permettant de travailler à l'obtention de leurs objectifs de développement.

RÉSUMÉ 11 cessaires la collaboration et la coordination à travers les secteurs et entre les institutions gouvernementales et non gouvernementales. Pour le personnel de santé, une approche systématique doit être adoptée dans le contexte du marché du travail, en prenant en compte l'offre et la demande et comment elles interagissent dynamiquement avec le besoin en services de santé, les besoins sanitaires de toute la population et les objectifs nationaux d'accès et de couverture. La conception du programme ne doit pas seulement produire de nouveaux agents de santé mais aussi corriger les facteurs qui ébranlent la capacité du personnel existant. Considérer l'offre et la demande sur le marché du travail peut mobiliser les investissements existants dans la formation des professionnels de santé et corriger les dé- séquilibres de l'offre, qui sont souvent provoqués par la domination des forces qui se trouvent du côté de la demande. Les politiques de production de professionnels de santé élaborées par le gouvernement devraient être coordonnées avec les politiques dans les secteurs de l'éducation et du travail, ainsi qu'avec les politiques visant à absorber les agents de santé récemment formés dans le secteur de la santé. Les gouvernements doivent aussi réguler le secteur privé pour garantir la qualité des soins et la répartition appro- priée et équitable du personnel de santé. Le secteur privé devrait conduire l'innovation, avec des modèles de financement public–privé, pour renforcer le personnel en réponse aux opportunités du marché et d'autres contextes dans lesquels les gouvernements ne peuvent pas intervenir avec efficacité. Pour s'aligner sur l'intervalle de temps requis pour construire une pers- pective de RHS, les stratégies de financement devraient se faire sur le long terme et intégrer une stratégie plus large du pays destinataire. Le financement doit durer plus longtemps que les délais et les agendas politiques du pays et les cycles typiques de financement des donateurs, et il doit intégrer une transition vers un financement pérenne par le pays. Les donateurs doivent le prévoir, dans la mesure du possible, avec une plus grande flexibilité dans le modelage et l'adaptation des budgets des processus du programme. Les donateurs doivent permettre un financement coordonné à plus long terme et incorporer des pratiques telles qu'une période initiale dans les processus d'approvisionnement ; une flexibilité accrue dans la révision des objectifs, des visées et des résultats ; et prévoir une partie du budget du programme pour adapter les stratégies et la programmation du développement en fonction de l'évolution des conditions. Parallèlement, les attentes des donateurs en termes de révision du programme doivent être clairement exposées aux destinataires, avec de la transparence pendant tout le processus. En tant que partenaires, les gouvernements devraient se focaliser sur le rassemblement de sources de financement diversifiées et sur la convocation des acteurs des secteurs public et privé ayant des intérêts particuliers dans les objectifs nationaux de RHS, afin de coordonner les initiatives de financement et de réduire la dépendance au financement des donateurs, qui peut s'avérer volatile. Planification et gestion adaptative La gestion générale du HRH Program a été défiée par un manque de clarté autour des mécanismes et des chemins permettant d'atteindre sa

12 ÉVALUATION DE LA CONTRIBUTION DU PEPFAR AU RWANDA vision et par le manque de temps et de capacités alloués à la gestion opéra- tionnelle, dès le départ et pendant toute la mise en œuvre. Recommandation 3 : Pour maximiser l'efficacité des investissements dans les ressources humaines qui, par nature, requièrent du changement au sein d'un système complexe, les concepteurs de programmes visant à renforcer les ressources humaines de santé devraient passer du temps avant la mise en œuvre à établir une vision partagée, des mécanismes proposés pour atteindre cette vision et un plan opérationnel avec une approche de gestion adaptative. Les donateurs reconnaissent de plus en plus le besoin d'adaptabilité pour effectuer des investissements efficaces. Ceux qui financent des pro- grammes de RHS doivent adopter cette approche, avec la clarté du rai- sonnement et la spécificité de la conception au départ, et des ajustements en cours de mise en œuvre découlant de l'apprentissage. L’evaluation et la responsabilisation du programme devraient tenir compte des réalités ren- contrées pendant la mise en œuvre, plutôt que se baser étroitement sur la conformité à la conception d'origine. La gestion adaptative est une approche intentionnelle de prise de décisions et d'ajustement des activités du programme, en réponse à des informations émergentes, des conséquences imprévues et des défis inattendus. Les prin- cipes clés incluent un recadrage de la conception et de la mise en œuvre du programme en passant d'un processus linéaire à un processus plus itératif, la mise en place de structures de gestion flexibles, l'identification de fenêtres de temps pour évaluer et reconsidérer les décisions de mise en œuvre, ainsi que la création de boucles de commentaires entre la prise de décisions et les infor- mations en temps réel sur l’avancement et les difficultés du programme. La gestion adaptative est étayée par des données solides, continues et utilisables qui sont rapidement analysées et discutées, afin de faciliter la prise de décisions éclairée au sein d'une culture d'amélioration. L'un des aspects critiques est la concertation coordonnée à travers les services et les fonctions, au regard des rôles et des responsabilités définis, pour une prise de décisions et une action efficace. Comme abordé dans la Recommandation 6, les programmes de RHS devraient inclure une approche complète de suivi, d’évaluation et d’appren- tissage en tant que responsabilité intégrée non seulement pour le personnel désigné, mais aussi pour les autres personnels techniques et opérationnels. Modèles d'amélioration de la formation des professionnels de santé L'augmentation des capacités dans le HRH Program s'est faite princi- palement via un consortium académique constitué d'institutions américaines qui ont employé des enseignants pour un « jumelage » avec des enseignants de l'Université du Rwanda. Ces enseignants ont également fourni un ensei- gnement et des services cliniques en direct. Le programme a présenté des ré- sultats mitigés avec le jumelage, principalement à cause d'expériences variées dans la conception, la gestion et la mise en œuvre à travers les spécialités et les soins infirmiers. Les points forts ont été l'apport d'experts externes

RÉSUMÉ 13 à l'Université du Rwanda, ce qui a développé la capacité des enseignants rwandais à gérer les programmes, a permis un accroissement du nombre de stagiaires et a instauré des partenariats durables entre les États-Unis et le Rwanda en matière de recherche et de développement professionnel des enseignants. Le fait que le programme de jumelage n'ait pas atteint com- plètement son objectif d'un apprentissage institutionnalisé étendu et d'un transfert des compétences cliniques est imputable à un manque de clarté dans sa conception et à des défis opérationnels dans son implémentation. Recommandation 4 : Les concepteurs de programmes visant à renforcer les ressources humaines de santé devraient, sur la base de la vision et des objectifs du programme, évaluer les différents modèles d'amélioration de la formation des professionnels de santé qui répondent mieux aux besoins du personnel et aux considérations structurelles et contextuelles locales pour le renforcement des capacités en ressources humaines. Le HRH Program a utilisé un modèle de jumelage individuel pour renforcer les capacités du corps enseignant et institutionnelles dans la for- mation des professionnels de santé. D'autres modèles sont disponibles et devraient être évalués avant sélection, sur la base des objectifs et de la vision du programme et en fonction des besoins du personnel de santé. Les efforts pour institutionnaliser l'amélioration requièrent les éléments suivants : • Structures de soutien des enseignants sur le long terme ; • Disponibilité des enseignants pour s’engager en plus dans le déve- loppement de la formation des professionnels de santé ; • Temps et financement adéquats pour les procédures d'accréditation, le renforcement des compétences de recherche et d'autres aspects de la formation des personnels de santé au-delà des compétences d'enseignement ; • Partenariats institutionnels à long terme ; et • Modèles d'apprentissage moins intensifs en matière de temps. Les concepteurs de programmes devraient envisager l'application de la technologie pour la formation et le renforcement des compétences et le po- tentiel de l'apprentissage mixte (combinant la technologie à des approches traditionnelles en face-à-face). Pour les programmes qui adoptent des modèles de jumelage afin d'amé- liorer la formation des personnels de santé, cette évaluation permet de tirer plusieurs leçons pour des améliorations potentielles en fonction de l'échéance, des objectifs et du type souhaité du transfert des compétences. Recommandation 5 : Les concepteurs de programmes visant à renforcer les ressources humaines de santé qui veulent employer des partenariats ou des « jumelages » devraient identifier des objectifs clairs et envi- sager une conception intégrée avec des jumelages, à la fois au niveau institutionnel et au niveau individuel, qui sont basés dans la mesure du possible sur des directives de meilleures pratiques.

14 ÉVALUATION DE LA CONTRIBUTION DU PEPFAR AU RWANDA Le jumelage institutionnel comprend des jumelages entre les institu- tions, qui peuvent inclure des aspects rendus opérationnels via des relations individuelles entre les enseignants ou les praticiens participants. L'Orga- nisation Mondiale de la Santé (OMS), l’Alliance pour des partenariats mondiaux dans la santé ESTHER de l’Union Européenne et le Tropical Health Education Trust (THET) du Royaume-Uni ont tous appliqué des partenariats institutionnels et disposent de définitions, de pratiques, de procédures et d'outils pour concevoir, mettre en œuvre et évaluer l'efficacité des modèles de jumelage institutionnel. Le jumelage individuel inclut des partenariats basés sur des relations individuelles en pair-à-pair, de tutorat ou de formateur-apprenti. Leur ef- ficacité peut être accrue quand elles sont chapeautées par un partenariat institutionnel efficace. L’éxécution d’un jumelage pair-à-pair devrait prendre en considération des méthodes telles que la combinaison d'un apprentissage en présentiel et à distance ou des stages internationaux bidirectionnels de plus courte durée. L'application de ratios supérieurs à un partenariat un- pour-un dans le jumelage entre des partenaires externes et locaux pourrait constituer une autre approche efficace. Il y a deux thématiques clés à envisager lors du renforcement des insti- tutions de formation des professionnels de santé via n'importe quel modèle de jumelage. Premièrement, l'approche devrait être adaptée au contexte du financement et aux besoins du pays. Il est impératif de considérer les dynamiques culturelles, linguistiques et historiques impliquées dans les re- lations de jumelage, par la préparation et l’entraînement des partenaires, et le privilège aux jumelages régionaux quand c'est possible. Deuxièmement, le jumelage devrait être considéré comme un partenariat. Les partenaires devraient s'accorder officiellement sur des rôles prédéfinis partagés en toute transparence avec les individus impliqués, avant d'initier la relation. Les rôles peuvent inclure l'échange de connaissances tout en partageant les responsabilités d'apprentissage ou cliniques, le tutorat, la formation ou un mélange de ces derniers. Les programmes qui développent des plans solides d'apprentissage, comme discuté a la Recommandation 6, feront une contribution indispen- sable à la base de connaissances sur les méthodologies du jumelage et leur efficacité. Suivi, évaluation et apprentissage Tout en reconnaissant que le HRH Program présentait une occasion sans précédent au croisement entre le renforcement des systèmes de santé et le VIH, la planification et les investissements ont été insuffisants pour apprendre de manière systematique de cette initiative par le suivi et l'éva- luation établis au départ.

RÉSUMÉ 15 Recommandation 6 : Les concepteurs de programmes visant à renfor- cer les ressources humaines de santé devraient élaborer et alimenter un cadre de travail solide et rigoureux pour le suivi, l'évaluation et l'apprentissage, qui répond à la nature complexe, interconnectée et souvent changeante des systèmes de santé et qui équilibre les coûts et la faisabilité avec la transparence, la responsabilisation et l'apprentissage. Le suivi, l’évaluation et l’apprentissage rigoureux devraient commencer dans la phase de conception en s'inspirant d'une large base de preuves pour accroître la pertinence et l'efficacité dans le contexte actuel du pays. Les éléments incluent une recherche de base sur les modèles pertinents dans la région, une analyse sociale organisationnelle du réseau d'acteurs existants travaillant à l'amélioration des RHS, ou l'utilisation d'outils et de directives disponibles tels que ceux compilés par l'OMS, afin d'identifier les lacunes et d'estimer les besoins spécifiques parmi les agents de santé, y compris leurs besoins spécifiques au VIH. Une évaluation des besoins de base devrait informer sur la façon d'équi- librer les priorités en concurrence, telles que l’accent sur les soins spécialisés ou primaires. Concernant le VIH/SIDA, une conception à long terme pour les investissements en RHS doit refléter l'avenir attendu de l'épidémie—en renforçant un système de santé qui soit capable de prendre en charge la population vieillissante de PVVIH. La conception des programmes de RHS devrait considérer l'évolution attendue des besoins en professionnels à me- sure que la charge de la maladie change au fil du temps. Au Rwanda, par exemple, de nombreux besoins cliniques émergents documentés débordent du cadre du VIH/SIDA. Une évaluation complète coordonnée permettra aux investissements futurs dans les RHS d'identifier les obstacles et les opportu- nités communs, ainsi que ceux spécifiques aux maladies et aux spécialités. La conception du programme devrait aussi inclure des méthodes de suivi combinées en continu avec des points de pause internes pour un ap- prentissage pratique. Les composants clés englobent une sélection a priori ou une mise au point d'indicateurs pour évaluer l'efficacité du programme, son efficience et ses résultats, ainsi qu'un plan financé pour la diffusion et l'utilisation des résultats. Un suivi en continu devrait s'appuyer sur les systèmes de données existants du gouvernement ou les améliorer, afin de réduire la charge et de garantir que les systèmes de données bénéficient également des investissements. Des évaluations périodiques ou des études spéciales qui scrutent des aspects particuliers du programme pourraient fournir un complément utile à la collecte et l'utilisation des données de routine et en cours. Des plans systématiquement conçus pour le suivi, l'évaluation et l'ap- prentissage, suffisamment dotés en financement et en personnel, enrichi- raient la compréhension nécessaire pour édifier, éxécuter et maintenir un programme de RHS efficace, ainsi que l'impact potentiel du programme. Des indicateurs de processus précoces peuvent motiver les corrections de trajectoire. Des mesures sélectionnées et programmées au bon moment

16 ÉVALUATION DE LA CONTRIBUTION DU PEPFAR AU RWANDA peuvent documenter les effets à long terme des changements du système. Si un programme de renforcement de RHS utilise un modèle de jumelage, le suivi du processus de jumelage et des interactions, ainsi que l'adaptation du recrutement en conséquence pourraient améliorer la mise en œuvre et l'obtention de résultats. La cartographie et le suivi des stages et des rôles suivant le programme faciliteraient l'analyse des effets du programme sur les bilans de patients. Si l'on s'attend à ce qu'un programme démontre une contribution à des effets à la fois sur le système et sur la maladie en parti- culier, chacun de ces secteurs de suivi, d'évaluation et d'apprentissage doit être élaboré dès le début, afin de documenter et d'évaluer ce double objectif. CONCLUSION Le HRH Program, financé par le PEPFAR de 2012 à 2017, a représenté une opportunité, pour un donateur externe vertical focalisé sur le VIH, d'investir dans un changement horizontal des systèmes en renforçant les institutions rwandaises de formation des professionnels de santé pour pro- duire un personnel suffisant en quantité et en qualité, afin de répondre aux besoins de la population rwandaise, y compris des PVVIH. Durant les inves- tissements du PEPFAR dans le programme, des percées notables ont eu lieu avec la production d'agents de santé d'une plus grande qualité et les parti- cipants à cette évaluation ont grandement soutenu le programme. La pleine réalisation de cette opportunité sous la forme d'une capacité améliorée de produire de façon continue des agents de santé au niveau institutionnel a été gênée par une planification insuffisante, des communications confuses ainsi qu’une faiblesse dans le suivi, l’évaluation et l’apprentissage pour une gestion adaptative. Alors que l'on peut tirer des leçons importantes des succès du programme et de ses défis, une occasion d'apprentissage systéma- tique a été manquée à partir de l'approche suivie, en raison du manque de conception prospective pour documenter et évaluer les effets sur le système entier et les effets spécifiques sur les soins liés au VIH. L'avenir du renforcement des RHS dans les contextes à ressources limitées, d'une manière qui amène aussi des améliorations des bilans dans la prise en charge des PVVIH, nécessite de repenser comment former des partenariats, comment réaliser des investissements et comment documenter les effets de ces investissements. L'effet de tels investissements sera vraisem- blablement plus fort et plus durable si les investissements du programme sont plus longs, multisectoriels et conçus avec une plus grande attention portée à la compréhension et à la satisfaction des besoins des personnels de santé en fonction des besoins croissants des PVVIH.

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This multilingual publication summarizes the recent Evaluation of PEPFAR's Contribution (2012-2017) to Rwanda's Human Resources for Health Program. This study describes PEPFAR investments in HRH in Rwanda over time, including its support for Ministry of Health efforts to address HRH needs and the broader context in which these investments were made; describes PEPFAR-supported HRH activities in Rwanda in relation to programmatic priorities, outputs, and outcomes; examines the impact of PEPFAR funding for the HRH Program on HRH outcomes and on patient- or population-level HIV-related outcomes; and provides recommendations to inform future HRH investments that would support people living with HIV and advance PEPFAR's mission. The summary distills the main messages of the consensus report.

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